人伤案件服务与管理教材

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1、做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 核损核赔中心 陈志煌 2015年4月 人伤案件服务与管控 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 第2页 三、人伤理赔服务与管控模式简介 四、人伤管控目前存在的问题及相应对策 规范未决各环节业务操作 一、人伤案件服务与管控的重要性 二、人伤理赔业务范围、管控规范及其特点 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 2014年我省车险 人伤赔款7.54亿 元，车险总赔款 26.29亿元 2014年我省车 险涉及人伤己 结案件 4.96万 件，占车险己 结案件9.61% 2014年我省 车险人伤赔 款占车险总 赔款

2、28.67% 2014年我省车险人伤案件仅占车险总案件9.61% 车险人伤赔款却占车险总赔款28.67%！ （剔除零结案） 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 5 单位（亿）已结赔款人伤赔款占比 福州5.69 0.87 15.26% 莆田1.67 0.63 37.93% 三明1.25 0.42 33.64% 泉州3.92 0.94 23.90% 漳州3.47 1.64 47.31% 南平1.33 0.61 45.99% 龙岩1.95 0.65 33.14% 宁德1.69 0.61 36.38% 榕城2.96 0.74 24.98% 晋江2.36 0.42 17.95% 福建26.29 7

3、.54 28.67% 2014年我省车险人伤赔款占比分析 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 注：2014年6月，公司车险涉及人伤案均25148元，是车险非人伤案均赔款3338元的7.53 倍。2014年，在人伤整体赔付标准上升12.1%的情况下，全系统车险涉及人伤案件案均赔 款（剔除零结案）同比下降。 车险人伤案件案均赔款高 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 注：2014年6月，公司意外健康险赔款34.22亿元，同比增长105.28%；责任险 涉及人伤赔款14.6亿元，同比增长20.29%。 非车险人伤赔款金额逐年提高 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 3.人伤理赔系统

4、 尚不完善 人伤定损工具不完 善，人伤数据库需 要更加准确和精细 ；系统操作的规范 性还不够 2.专业人伤理赔人 员不足 人伤理赔人员不充 足，多数分公司未 达到编制数，部分 分公司人伤理赔人 员招录困难 第第8 8页页 1.人伤理赔团队建 设不到位 一体化、专业化的 人伤团队尚未完全 形成 1 2 43 4.人伤理赔流程和 操作实务需优化 贴合人伤理赔的流程 再造尚未完成，需要 进一步突出强化人伤 跟踪、调解、审核的 工作特点 内功不足依然在制约人伤管控成效 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 人伤理赔成本持续上 升，外部环境较为恶 劣，政策法律的改革 趋势对成本控制趋于 不利，保险欺

5、诈问题 较为突出。 外部环境变化造成的成本控制压力日趋严峻 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 2013年全国人身损害赔偿标准五项合计为101529.04元，同比上涨12.14% ，从2014年公布 的标准来看，同比涨幅12%。下图是全国城镇居民人均可支配收入及同比数据（全国平均） 成本上升：人身损害赔偿标准逐年快速提高 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 职工 平均工资 人身损害赔偿标准与人伤赔偿的关系 各省、自治区、直辖市、经济特区、计划经济单列市，每年都会公布 本地区上年度的相关统计数据，以作为本地区今年的人身伤亡损害赔偿标准 ，该标准包括五项，即城镇居民人均可支配收入、城镇

6、居民人均消费性支出 、农村居民人均纯收入、农村居民人均消费性支出、职工平均工资。 城镇居民人均可支配收入 农村居民人均纯收入 计算受害人死亡、残疾赔偿金 城镇居民人均消费性支出 农村居民人均消费性支出 计算受害人被扶养人生活费 计算受害人误工、护理、丧葬费 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 12 2015年福建 省人身损害赔偿 标准较2014年标 准，主要变化有 ： 城镇居民人均 可支配收入首次出 现下降（-94元） ，涉及残疾赔偿金 和死亡赔偿金。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 成本上升：基本医保目录药品范围扩大，推高赔付成本 u 根据车险、意外险条款，我公司医疗费按照”

7、基本医保药品目录”进行审核，医 保外费用不予赔付，基本医保药品范围与人伤理赔有较大的关联关系。 u 各地市的医保药品，是在国家、省基本医保药品的基础上进行增减调整，根据条 款约定，人伤理赔按照出险地的基本医保标准进行赔付。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 u 2010年第六次全国人口普查城镇的 人口占49.68%，比2000年上升 13.46 个百分点。 u 城镇人口的快速增长， 使得理赔中 更多的案件适用了城镇赔偿标准， 而城镇标准远高于农村居民，因此 城镇人口增长将不断推高人伤赔付 成本。 成本上升：城镇人口快速增长，改变人伤赔付成本结构 举例：以2014年福建城镇人均可支配收

8、入30816元和农村居民人均年收入11184 元计算，城镇与农村居民的死亡赔偿相差 近40万元。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 全国人大常委会关于司法 鉴定管控问题的决定 七、侦查机关根据侦查工作的需要设立的 鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法 鉴定业务。 人民法院和司法行政部门不得设立鉴 定机构。 八、各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机 构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范 围的限制。 鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司 法鉴定业务。 外部环境类：伤残鉴定中，低残高评、虚假评定、人情评定 等问题较为突出。 举例：以2014年福建省城镇居民年 人均可支配收入30816元计算，伤

9、残 高评一级，赔付就增长6万多元。 伤残等级残疾赔偿金 十级伤残61632 九级伤残123264 八级伤残184896 七级伤残246528 六级伤残308160 五级伤残369792 四级伤残431424 三级伤残493056 二级伤残554688 一级伤残616320 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 注：2014年我省车险人伤赔款构成中，残补赔款约占人伤赔款四分之一，由此可见伤残管 控对人伤赔付成本具有重大的影响。 单位（万） 人伤赔款残补费残补费占比 福州8683.95 2224.22 25.61% 莆田6324.93 1567.93 24.79% 三明4193.82 952.

10、50 22.71% 泉州9375.74 1882.80 20.08% 漳州16418.29 4377.59 26.66% 南平6116.12 1485.40 24.29% 龙岩6474.36 1997.50 30.85% 宁德6139.29 1296.60 21.12% 榕城7376.85 1591.83 21.58% 晋江4232.97 995.93 23.53% 福建75336.32 18372.29 24.39% 2014年我省车险人伤残补费占比分析 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 中华人民共和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死 亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿

11、金。 宁夏回族自治区道路交通安全条例 （2013年） 第七十三条 本自治区行政区域内发生 道路交通事故造成人身伤亡的，残疾赔 偿金、死亡赔偿金按照自治区城镇居民 上年度人均可支配收入标准计算。其他 赔偿项目标准按照有关规定计算。 （2014年1月1日起实行） 内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿 项目和计算办法（2004年） 第十七条 死亡赔偿金按照自治区上一年 度城镇居民人均可支配收入标准，按照 二十年计算。 政策法律趋势类：城乡赔偿标准一体化成为政策改革和立法的 趋势，势必对人伤理赔产生根本性影响。 2014年7月30日发布国务院关于进 一步推进户 籍 制 度 改 革 的 意 见 国发2014

12、25号 明确提出我国将 取消农业户口和非农业户口的区分。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 人伤黄牛、医疗单据造假等问题频发 “人伤黄牛”是一个特殊“工种”，他们活跃在交通事故人伤 理赔过程中，这边收取高额代理费甚至用少量资金买断伤者 的赔付，那边通过造假等手段向保险公司“狮子大开口”索 赔，然后将大部分保险赔偿金纳入私囊。其非法代理诉讼行 为风险小，收益大，而职能部门又很难对其进行处罚。 “顺风耳” “傍大牌” 假证明 改病史 提前介入 全程跟踪 环境优化 资源整合 住院探视 理赔调查 医疗 审核 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 第19页 “人伤黄牛”代理协议范例 买断 造

13、假 “狮子大开口” 索赔 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 u 车险人伤案件数和赔款金额逐年 上涨；意外健康险和责任险人伤赔 案随着业务的发展也呈现快速增长 趋势。 u 人伤案件外部影响因素多，环境 恶劣，内部团队建设、工具建设、 理赔管控还不完全到位。 u 人伤案件不再是边缘性、非典型 性的案件类型，而是公司成本控制 、 客户服务的重要部分。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 人 伤 案 件 交强险、三者险、车上人员责任险 团意险、学幼险、建工险、驾意险 健康险专项、疾病保险、医疗保险 雇主责任险、承运人责任险、校园方责任险 企财险附

14、加人员责任险、船东对船员责任险 人伤案件涉及的险种多、类型多，既有车险也有非车险、既有商业保险又 有政策性保险、既有财产险又有人身险。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 机动车交通事故责任强制保险条款（交强险） 保险责任：被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤 亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定 对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿： （一）死亡伤残赔偿限额为110000元； （二）医疗费用赔偿限额为10000元； （三）财产损失赔偿限额为2000元； （四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；

15、无责任医疗费用赔偿限额 为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。 医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，后续治疗费、整容费 、营养费 死亡伤残赔 偿11项 丧葬费、死亡补偿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康 复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，精神损害抚慰 金（限交强险） 医疗费赔偿 7项 车险人伤理赔：按照事故责任比例和保险金额，根据最高人民法院关于审理人 身损害赔偿的司法解释确定赔偿项目、标准和范围进行理赔。 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 u 增加了大量的残疾条目，扩 展了伤残等级，直接导致意 外险伤残案件和

16、赔付成本上 升。 u 增加了伤残案件的跟踪和调 查工作量。 u 理赔人员的伤残审核专业技 能面临挑战。 新伤残标准对理赔 工作的影响 u加强理赔与承保互动，做好理 赔反馈。 u加强伤残案件的跟踪和理赔调 查工作，加强器质性残疾的自 评工作，推进与司法鉴定机构 的合作。 u加强理赔人员的技能培训，提 高理赔专业能力。 新伤残标准对理赔 工作的要求 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 人伤理赔管控的特点 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 第28页 车险人伤案件 处理流程图 做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 专业化管控：要依靠专业队伍、专业人员 、专业工具进行管控 统一管控和分类管控相结合：要认识到不同险种的人伤案件具有高度的共同特 点，对专业人员的技能有高度的复用性 ，对流程有很高的契合度；同时要认识 到不同险种的管控重点有区别，不同金额和类型的管控要点也不同。 服务至上，将管控蕴藏在服务中：人伤管控是服务与管 控结合最佳突破口和平台 开放式管控，依托外部资源：人伤要管好