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1、体格检查(physical examination) 山西医科大学第二医院风湿免疫科 李 芳 体格检查的内容 w基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 w一般检查 n全身状况的检查 n皮肤 n淋巴结 w头部 w颈部 w胸部 w腹部 w外生殖器肛门直肠 w脊柱及四肢 w神经系统检查 体格检查(physical examination) 医师运用自己的感官和借助简便的检查工具来客观的了 解病人身体状况的一系列最基本的检查方法 检体诊断(physical diagnosis) 医师对病人进行全面体格检查后做出的临床判断 体格检查的五种方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 体格检查时注意要点 医师站在病
2、人右侧 被检查部位暴露应充分 全身体格检查要全面、有序、重点、规范、正确 建立规范的检查顺序，急、危重病人可调整利于抢救 左右、相邻部位对照检查 根据病情及时复查 高度的责任感 良好的医德修养 仪表 举止 态度 礼貌 环境安静 光线 温度 手法轻柔规范 第一部分 基本方法 w视诊 w触诊 w叩诊 w听诊 w嗅诊 一、视诊(inspection) 医师 用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法 方法 用眼睛来观察 内容及临床应用 视受检部位不同而异 简便易行适用范围广 提供重要的诊断资料和线索 有时仅用视诊可明确一些诊断 不可忽视的一种检查方法 一、视诊(inspection) 一、视诊(insp
3、ection) 二、触诊(palpation) 医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一 种方法。 1、临床应用 进一步检查明确视诊发现及不能明确的体征 适用范围广 如温度 震颤 压痛 包块 尤其腹部检查 敏感部位 指腹-触觉 掌指关节部掌面-震动 手背-温度 二、触诊(palpation) 2、注意要点 讲明目的 医患配合 体位适当（仰卧位、侧卧位） 手法规范 随时观察 手脑并用 二、触诊(palpation) 3、触诊方法 根据不同目的应用相应的手法 （1）浅部触诊法(light palpation) 体表浅在的病变 单手操作 旋转或滑动 关节 软组织 浅部血管神经 阴囊 精索 腹部
4、深度1cm 压痛 抵抗感 搏动 包块 肿大脏器 深部触诊前进行 （2）深部触诊法(deep palpation) 腹部深2cm以上 单/双手操作，主要用于检查和评 估腹腔病变和脏器情况 深部滑行法 深部包块 、胃肠病变 双手触诊法 肝、脾、肾和腹腔肿物 深压触诊法 探测腹腔深部病变、确定腹腔压痛点 。反跳痛检查 手指深压后迅速抬起 冲击触诊法 一般用于大量腹水时肝脾及包块检查 三、叩诊(percussion) 用手指扣击体表，根据其震动和声响的特点来判断被 检查部位的脏器有无异常的一种方法 主要用于胸腹部的检查 1.方法 直接叩诊法 右手三指并拢直接拍击 用于胸腹部广泛的 病变 如大量胸腹水、
5、气胸 间接叩诊法 左手中指第二指节 右手中指指端 与体表 垂直 肝肾区叩击 左手手掌平置 右手握拳叩击左手背 腹水的检查 移动性浊音 三、叩诊(percussion) 2.注意要点 体位适当（坐位、卧位、仰卧位、肘膝位） 对称部位的比较与鉴别 叩击音响的变化 轻、中、重叩诊的选择 3.叩诊音 (percussion sond) 被叩击部位产生的反响。叩击音的不同取决组织致密 度、弹性、含气量、距离，根据音响的频率、振幅、是否 乐音分五种： （1）清音(resonance) 正常肺部的叩诊音 非乐音 提示肺组织正常 （2）浊音(dullness) 音调较高 音响较弱 振动持续时间较短 非乐音 少
6、量含气组织覆盖的实质脏器（心肝边缘）； 肺炎 3.叩诊音 (percussion sond) （3）鼓音(tympany) 似击鼓声 乐音和谐 音响比清音更强 含大量气体的空腔脏器（胃泡区 腹部）、肺内空洞 、 气胸、气腹 （4）实音(flatness) 音调较浊音高 音响更弱 非乐音 实质性脏器(心 肝) 、肺实变、大量胸水 （5）过清音(hyperresonance) 介于鼓音与清音之间 音调较清 音低 音响较清音高 一种类乐性音 见于肺气肿(组织含气量增多 弹性减弱) 四、听诊(auscultation) 根据病人身体各部位发出的声音判断正常与否的一种 诊断方法。 心肺疾病诊断的重要手段
7、 1.方法 直接法 医生耳朵贴服于被检查者的体壁上 间接法 使用听诊器 效果好 应用范围广 如心、肺、腹、血管音、皮下气肿音等 2.注意要点 环境安静温暖 注意力集中 采取适当的体位 正确使用听诊器 听诊器体件直接接触皮肤 听诊是体检方法中的重点和难点 需勤学苦练反复实践 五、嗅诊(olfactory examination) 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的一 种关系诊断方法 气味来源：皮肤黏膜 呼吸道 消化道 分泌物 排泄物 呕吐物 粪便味 肠梗阻 呼吸 呈烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒 呈刺激性蒜味-有机磷杀虫药中毒 恶臭味痰-厌氧菌感染 氨味见于尿毒症 第二部分 一般检查 性别
8、、年龄 生命征(vital sign) * 发育与营养、意识状态、面容与表情、体型、体 位姿势、步态、语调与语态、皮肤和淋巴结等 一、全身状态检查 （一）性 别(sex) w某些疾病的发生率与性别有关 n女性患者多： 甲状腺疾病 SLE n男性患者多： 甲型血友病 AS w某些疾病对性征的影响 n肾上腺肿瘤/使用皮质激素，女性患者男性化 w性染色体异常对性别和性征的影响 （二）年龄(age) w检查方法：问诊 观察 w年龄与疾病的发生及预后有密切的关系 麻疹 多发幼儿及儿童 风湿热 多发青少年 动脉硬化疾病、某些癌肿 多发老年 定义： 评价生命活动存在与否及其质量的指标，包 括体温（ temp
9、erature, T)、脉搏(pulse, P) 、呼吸(respiration, R)和血压(blood pressure， BP)，为体格检查必须检查的项目 。 （三）生命征(vital sign) * （1）体温的测量方法 n口测法：正常值36.337.2 较准确 消毒后的体温计置舌下，紧闭口唇 5min后 读数 不用于婴幼儿 昏迷者 n肛测法：正常值36.537.7 较稳定 多用于婴 幼儿 昏迷者 n腋测法：正常值3637。将体温计头端置于患 者腋窝深处（擦干汗液），嘱患者用上臂将体温 计夹紧，lO min后读数。该法简便、安全，且不 易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。 （三）生
10、命征(vital sign) * 1.体温（body temperature） 三种体温测量方法及正常值 口测测法肛测测法腋测测法 方法舌下含5min 涂润润滑剂剂，插入 1/2表长长，5min 腋下10min 正常值值36.3-37.236.5-37.7 36-37 优优缺点可靠，小儿及 神志不清者不 能用 可用于小儿及神志 不清者 安全、方便， 不易发发生交叉 感染 （2）热型:体温测定结果，记录于体温记录 单上，描绘出体温曲线 （3）体温测量误差的原因 测量前未将体温计的汞柱甩到36以下 腋测法时体温计未能夹紧 局部存在影响因素 （三）生命征(vital sign) * 1.体温（bod
11、y temperature） 2.呼吸（respiration）的测量方法 w患者采取坐位或仰卧位，观察呼吸的节律性及每分钟次数 w正常成人静息状态下，呼吸为12-20次分，呼吸与脉搏 之比为1：4。新生儿呼吸约44次分，随着年龄的增长而 逐渐减慢 w常见的呼吸类型及特点 n呼吸过速(tachypnea) 大于20次分 发热 贫血 甲亢 体温升高1，约增加4次分 n呼吸过缓(bradypnea) 小于12次分 高颅压 麻醉剂 镇静剂过量 n呼吸深度的变化 呼吸浅快 呼吸深快 w呼吸节律 正常成人静息状态下，呼吸的节律 基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变 n潮式呼吸 陈施（Cheyne-S
12、tokes）呼吸 n间停呼吸 毕奥(Biots)呼吸 中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅压增高 等。后者更严重 n抑制性呼吸 胸痛、肋骨骨折等 n叹气样呼吸 多为功能性 神经衰弱、精神紧张 3.脉搏（pulse）的测量 n触诊 可选择桡动脉、肱动脉等，两侧对比 n脉率 类似心率 60 100次/分 岁以下100次/分 心律失常如心房纤颤时，脉率可少于心率 n脉律与心律 正常人规则 n脉搏强弱 与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关 n脉波 水冲脉 交替脉 奇脉 无脉 4.血压（blood pressure，BP）的测量 w指动脉血压或体循环血压 w方法 直接测量法 间接测量法 袖带加压法血压计
13、汞柱式 电子式 弹簧式 w正常标准 1999年WHO 理想血压140/90mmHg （四）发育(development)与体型(habitus) w发育：通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、 体重及第二性征)的关系综合评价 w成人发育正常的指标： n头部的长度为身高的1718 n胸围为身高的12 n双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致 n坐高等于下肢的长度 病态发育与内分泌的改变密切相关 w发育成熟前，垂体前叶功能亢进 巨人症 垂体功能减退 垂体性侏儒症 w发育成熟前，甲亢 导致体格发育有所改变 甲减 体格矮小和智力低下 呆小病 w性激素决定第二性征，性激素受损 女性 男性化 w
14、婴幼儿维生素D缺乏 佝偻病 体型(habitus) w成年人的体型 n无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓 扁平、腹上角小于90 n正力型（匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，腹上角 90左右 n超力型(矮胖型)：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸 围大、腹上角大于90 （五）营养状态(state of nutrition) 最简便判断：皮下脂肪充实程度，前臂曲侧或上臂背侧下 1/3 另外一定时间内体重变化 营养状态分三个等级： n良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹 性，肌肉结实等 n不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无 力，肋间隙、锁骨上窝
15、凹陷等 n中等：介于两者之间 常见的营养状态异常：营养不良和营养过度 （五）营养状态(state of nutrition) w营养不良： 由于摄食不足或(和)消耗增多引起。当体重减轻至低 于正常的10时称为消瘦(ematiation)，极度消瘦者称为恶病质 (cachexia) 引起营养不良的常见原因： (1)摄食障碍 (2)消化障碍 (3)消耗增多 w营养过度：体内中性脂肪积聚过多，体重增加，当超过标准体重的 20以上者称为肥胖(obisity)， （六）意识(consciousness) w意识 大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态 正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和
16、情感活 动正常、语言流畅、准确、表达能力良好 w意识障碍 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识 改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识 模糊、谵妄、昏睡以及昏迷 判断患者意识状态多采用问诊，对较严重者，应进行痛觉试验 、瞳孔反射等检查 全身状态检查 （六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问 全身状态检查 昏迷 (1)浅昏迷: (2)中度昏迷： (3)深昏迷： 谵妄兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感 觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语紊乱。 （七）语调(tone)与语态(
