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1、特殊情况内膜癌的放疗 2016-11-13 因内科疾病无法手术的内膜癌 高龄患者比率不断增加，65岁以上患者达18.2% 尽管手术技术（阴式手术、腔镜手术等）、麻醉 和围手术期管理水平不断提高 约3-9%患者因内科合并症或高龄无法完成手术 体外放疗近距离治疗内分泌治疗的模式可有明 显获益 Medically inoperable stage I adenocarcinoma of the endometrium treated with radiotherapy lone I期内膜癌的5年无进展生存率 G1 94% G2 92% G3 78% IJROBP 1987;13:483-8 Syst
2、emic review: Radiation therapy alone in medical non-operable endometrial carcinoma 纳入25项研究 2694例单纯放疗的患者 1976-2013年 分期I-IV 治疗疗方式比例 体外+近距离1278(47.4%) 单纯近距离放疗1383 (51.3%) 单纯体外放疗33 (1.2%) European Journal of Cancer 65 (2016) 172-81 治疗效果 治疗方式3级副反应 EBRT+BT3.7% BT alone2.8% EBRT alone1.2% 需外科干预1.6% (range:
3、 0-5%) 副反应 指标95%CI 5年疾病特异 生存率DSS 78.5% 74.5%- 82.5% 5年局控率LC79.9%75.7%- 84.1% 5年总生存率 OS 53.2% 49.3%- 57.1% Systemic review: Radiation therapy alone in medical non-operable endometrial carcinoma European Journal of Cancer 65 (2016) 172-81 Image-based three-dimensional conformal brachytherapy for medic
4、ally inoperable endometrial carcinoma I期内膜癌的精确放疗 共38例患者，2007-2013年 MRI/CT based HDR-BTEBRT CTV包括宫体、宫颈、阴道1-2cm Brachytherapy 13 (2014) 542-547 剂剂量 BT aloneBT+EBRT 平均CTV D90 EQD2 48.6 5.672.46.0 Gy, 平均GTVD90 EQD2 172.359.6 138.064.6 Gy. Image-based three-dimensional conformal brachytherapy for medical
5、ly inoperable endometrial carcinoma 中位随访15个月 2年局控率 90.6% 2年总生存率 94.4% 未发生2级远期副反应 Brachytherapy 13 (2014) 542-547 Consensus statement for brachytherapy for the treatment of medically inoperable endometrial cancer American Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599 Consensus statement
6、for brachytherapy for the treatment of medically inoperable endometrial cancer 结结构影像勾画定义义 GTVT2加权 MRI 可见病灶 CTVMRI/CT全部宫体、宫 颈、上1-2cm阴 道 OA R MRI/CT乙状结肠、直 肠、膀胱、肠 管、未累及的下 1/3阴道 American Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599 Consensus statement for brachytherapy for the treatment of
7、 medically inoperable endometrial cancer 建议 I期 内膜癌： 单纯近距离放疗可用于I期无淋巴 结转移且MRI未深肌层受侵的患 者。 无法行MRI的情况下，建议体外 联合腔内放疗。 CTV D90 近距离治疗48Gy 联合放疗65Gy GTV 80Gy 限量 乙状结肠4:90-98 #Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:1262-1268 American Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599 建议 III期 内膜癌： 推荐的EBRT+B
8、T剂量 Consensus statement for brachytherapy for the treatment of medically inoperable endometrial cancer American Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599 对于无法行手术治疗的内膜癌患者，选择 放疗的局控率和副反应发生率可接受 影像学MRI评估，放疗范围更明确 精确放疗可能进一步提高疗效 需进一步研究 复发性子宫内膜癌的放疗 早期内膜癌术后约10-15%出现盆腔复发 其中3/4为单纯阴道复发 PORTEC1后续
9、分析显示阴道复发后挽救性 根治放疗后5年总生存率65% GOG99, Gynecol Oncol 2004;92:74451 PORTEC-1 trial., J Clin Oncol 2011;29:1692700 Gynecol Oncol 2003;89:2019 NCCN指南对复发肿瘤放疗的建议 Definitive salvage for vaginal recurrence of endometrial cancer: The impact of modern intensity-modulated-radiotherapy with image-based HDR brachyt
10、herapy and the interplay of the PORTEC 1 risk stratification 理论上, 精确放疗科提高肿瘤 控制率并降低副反应发生率 2004-2013年， 共41例，中位年龄71岁 80%单纯阴道复发， 20%阴道+淋巴结复发 阴道复发肿瘤大小2.6 (0 7.5)cm 90%采用IMRT行45Gy/25f 98%体外+腔内放疗 2%单纯腔内放疗 Radiotherapy and Oncology 113 (2014) 126131 DVH CTV体积25.3 cc (5.769.6) CTV-D9076.0 Gy (61.3 83.2) Blad
11、der D2cc60.6 Gy (51.2 72.2) Rectum D2cc58.3 Gy (52.9 71.6) Sigmoid D2cc52.0 Gy (46.1 75.5) Definitive salvage for vaginal recurrence of endometrial cancer: The impact of modern intensity-modulated-radiotherapy with image-based HDR brachytherapy and the interplay of the PORTEC 1risk stratification 中位
12、随访时间18个月 3级急性副反应0% 3级远期副反应8% Radiotherapy and Oncology 113 (2014) 126131 临床完全缓解率95% 3年局控率95% 3年全身控制率61% 3年无复发生存率68% 3年总生存率67% Definitive salvage for vaginal recurrence of endometrial cancer: The impact of modern intensity-modulated-radiotherapy with image-based HDR brachytherapy and the interplay of
13、 the PORTEC 1risk stratification 远处转移和总生存的影响因素：肌层浸润 深度、FIGO分期、FIGO分级 Radiotherapy and Oncology 113 (2014) 126131 GOG0238 (NCT00492778) II期研究：阴道/盆腔复发， 未接受过放疗，45Gy/25f EBRT+近距离放疗/体外加量+ 同步顺铂化疗 对于阴道/盆腔淋巴结复发患者，存在高危复发风险的患 者可考虑放疗联合化疗 ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer Dec,2014, Mila
14、n, Italy 放疗后复发 体外放疗后复发多位于盆腔外 对于放射野内复发的患者，再程放疗多不可行 再程放疗/再程姑息放疗可能导致严重的副反应， 包括出血或疼痛 -ABS guideline 根据ER/PR选择激素治疗 或考虑化疗/靶向药物 肿瘤性质对放疗选择的影响 ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer 危险险分组组特点 治疗选择疗选择 低危Ia期，G1-2，LVSI（- ） 不需辅助治疗 中危Ib期，G1-2，LVSI（- ） 辅助近距离治疗降低阴道复发 对于年龄小于60岁者可考虑不行辅助治疗 中高危Ia期，G3
15、 或 I期，G1-2，LVSI（+ ） 全面手术分期后淋巴结阴性： 辅助近距离治疗降低阴道复发率/观察 未手术分期： LVSI（+）行EBRT降低盆腔复发 G3、LVSI(-)者单纯 近距离放疗降低阴道复发 建议参加临床试验 高危Ib期，G3 / II期 / III期无残存病灶 / 非内膜样癌（浆液 性、透明细胞、未分 化、癌肉瘤） 手术分期淋巴结阴性 A EBRT降低局部复发 B 无法EBRT者行近距离放疗降低阴道复发 为手术分期 建议EBRT，可考虑序贯辅 助化疗提高PFS和CSS， 联合治疗可能由于单纯 放/化疗 进展期III期有残存病灶 / IV A 期 晚期IB期Dec,2014,
16、Milan, Italy Substantial LVSI is a significant risk factor for recurrence in endometrial cancer 大量脉管瘤栓是强烈预后影响因素 盆腔局部复发 (HR 6.2 CI 2.416) 远处转移 (HR 3.6 CI 1.96.8) 总生存 (HR 2.0 CI 1.33.1). European Journal of Cancer(2015) 51, 17421750 EBRT降低盆腔局部复发率 (HR 0.3 CI 0.10.8) Substantial LVSI is a significant risk factor for recurrence in endometrial cancer European Journal of Ca
