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1、胸 部 及 肺 检 查 Physical Examination of Chest and lung 内科教研室 第一节 胸部检查的体表标志 第一节 意义：标记 正常胸腔内脏器的位置和轮廓； 异常体征的部位和范围， 以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的 投影。 一、骨骼标志 胸骨柄 （manubrium sterni） 胸骨角 （ sternal angle） 剑突 （ xiphoid process） 肋骨 （ rib） 肋间隙 （intercostal space） 肩胛骨 （scapula） 脊柱棘突 （spinous process） v胸骨角(sternal angle) 又称 L
2、ouis角。由胸骨柄和胸骨体连接处 稍向前方突起而成。 v胸骨角的部位标志着气管的分叉处 、主动脉弓的上缘及第四胸椎的高 度。胸骨角与第二肋软骨相连，为 计数肋骨的重要标志。 v剑突(xiphoid process) 为胸骨 体下端的突出部分，呈三角形，其 底部与胸骨体相连。 v肋骨(rib) 共12对。 12对肋骨在背部与胸椎 相连接，第110肋骨 在胸前部与肋软骨相连 ，肋软骨再与胸骨相连 ，构成胸廓的骨性支架 。第11、12肋为浮肋。 v肋间隙(intercostal space) 肋骨(rib) 共12对。两肋骨之间的空隙。前 胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第 一、二肋骨之间的
3、间隙为第一肋间隙，以此类 推。 后胸壁(背部)的骨骼标志 v是后正中线的标志。位于颈根部 的第7颈椎棘突最为突出，其下 即为胸椎的起点，常用此处作为 计数胸椎的标志。 l脊椎棘突 (processus spinosus ) 后正中线上每个椎 骨间后方的骨性突起。 v肩胛骨(scapula) 脊柱两侧的三角形扁骨 。位于后胸壁第28肋骨之间。分为肩胛 体、肩胛冈和肩胛角。沿肩胛骨的内侧缘 向下，其终止处为肩胛角。 v当被检查者取直立 位两上肢自然下垂 时，肩胛下角相等 于78肋间水平或 相等于第8胸椎水平 ，为背部检查的重 要标志。 v肋脊角(costalspinal angle) 为第十二 肋
4、骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿 管所在的区域 二、垂直线标志 v 前正中线 （anterior midline） v 锁骨中线 （midclavicular line） v 腋前线 （anterior axillary line） v 腋后线 （posterior axillary line ） v 腋中线 （midaxillary line） v 肩胛线 （scapular line）(肩胛下角线) v 后正中线 （posterior midline） v前正中线(anterior midline) 即胸骨中线。 为经过胸骨的正中点所划 的垂直线。 v锁骨中线(midclevicular
5、 line)(左、右) 为通过锁 骨肩峰端与胸骨端两者中 点的垂直线。即通过锁骨 中点向下的垂直线。 v胸骨线(sternal line)( 左、右) 为沿胸骨边缘与 前正中线平行的垂直线。 v腋前线(anterior axillary line)(左、右) 为通过腋窝前 皱襞所作的垂直线。 v腋中线(midaxillary line)( 左、右) 为自腋窝顶端于腋前 线和腋后线之间向下的垂直线 。 v腋后线(posterior axillary line)(左、右) 为通过腋窝后 皱襞所作的垂直线。 背部的标记线 v后正中线(posterior midline) 即脊柱中线。为通 过椎骨棘突
6、或沿脊柱正中下行 的垂直线。 v肩胛线(scapular line)(左、 右) 为双臂自然下垂时通过肩 胛下角的垂直线。 三、自然陷窝.解剖分区 q 胸骨上窝 （suprasternal fossa） q 锁骨上窝 （supraclavicular fossa） q 肩胛上区 （suprascapular region） q 肩胛下区 （infrascapular region） q 肩胛间区 （interscapular region） q 肩胛区 （ scapular region） v1.锁骨上窝(supraclavicular fossa)(左、右) 为锁 骨上方的凹陷部，相当于肺尖
7、的上部处，气管位于其 后方。 v2.胸骨上窝(suprasternal fossa) 为胸骨柄上方的 凹陷。 v3.锁骨下窝(infraclavicular fossa)(左、右) 为锁 骨下方的凹陷部，其下界为第三肋骨下缘。相当于肺 尖的下部。 v肩胛上区(suprascapular region) 为肩胛冈以上的区域，外上 界是斜方肌的上缘。相当于肺 尖的下部。 v肩胛下区(infrascapular region) 为两肩胛下角连线与第12 胸椎水平线之间的区域。 v肩胛间区(interscapular region) 为两肩胛骨之间的区域。 v肩胛区(scapular region):
8、 是肩胛骨占据的 范围，有大量肌 肉附着。 第二节 胸壁和胸廓检查 Physical Examination of Chest Wall And thorax v胸壁(chest wall)检查一般包括营养状态 、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重 点检查以下各项 p1.静脉 p2.皮下气肿 p3.胸壁压痛 胸壁检查 (Physical Examination of Chest Wall) 静脉(vein) v胸壁静脉曲张 正常人胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉 或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时 ，可见胸壁静脉充盈或曲张。 v上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下； v下腔静脉阻塞时，血流方
9、向为自下而上。 v皮下气肿(subcutaneous emphysema) p肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸 出存积于皮下组织称为皮下气肿。此时用 手指按压皮肤，可出现捻发感或握雪感。 用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类 似捻发音，即皮下气肿捻发音。 p常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气 杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈 部、腋部或其他部位蔓延。 v胸壁压痛 v正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎 、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤 及肋骨骨折等疾患时，局部可有压痛。白 血病患者可有胸骨压痛。 胸壁挤压检查 胸骨压痛检查法 v肋间隙 注意肋间隙有无凹陷或膨隆。 p吸气时肋间隙凹
10、陷提示呼吸道阻塞，气体 不能顺利进入肺内。 p肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严 重肺气肿患者。 胸廓检查 (Physical Examination of Thorax) 一.正常胸廓 p正常胸廓外形两侧对称，呈 椭圆形。锁骨稍突出，锁骨上 、下窝稍凹陷。两肩在同一水 平线上，胸骨平直，胸骨角可 显出。胸廓外形可因年龄不同 而有变化。 v成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径 比例约为 11.5。小儿和老年人的前后径 略小于或者等于横径。 胸廓检查 (Physical Examination of Thorax) 二.病态胸廓 常见胸廓异常改变有以下几种 v1.扁平胸(flat chest
11、) v2.桶状胸(barrel chest ) v3.佝偻病胸(rachitic chest） 漏斗胸 鸡胸 p胸廓扁平，前后径短于横径 的一半。见于瘦长体形者，也 可见于慢性消耗性疾病，如肺 结核等。 1.扁平胸(flat chest ) 2.桶状胸(barrel chest ) p胸廓呈圆桶状，前后径增加 ，可与横径相等或超过横径 ，肋骨上抬变水平，肋间隙 变宽，腹上角增大。 p可见于老年人、小儿、矮胖 体型者及严重肺气肿患者。 3.佝偻病胸(rachitic chest) v为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。 v胸骨两侧各肋骨与肋软骨 交界处隆起，呈串珠状， 称为佝偻病串珠(rachi
12、tic rosary)。 v下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位 其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈 沟(Harrison groove)。胸骨剑突处内陷， 呈漏斗状，称为漏斗胸(funnel chest) v胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短 ，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷， 称为鸡胸(pigeon chest)。 胸廓检查 (Physical Examination of Thorax) 二.病态胸廓 v4.胸廓一侧变形 胸廓膨隆 胸廓下陷 v5.胸廓局部隆起 v6.脊柱畸形引起的胸廓改变 4.胸廓一侧变形 v胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸 或一侧严重代偿性肺气肿。 v胸廓一
13、侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤 维化、胸膜广泛粘连、增厚等。一侧多根 肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。 5.胸廓局部隆起 v常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼 年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉 瘤及胸内或胸壁肿瘤等。也可见于肋骨及 胸骨的冷脓肿、皮下气肿。 v此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等， 此时局部常有压痛。肋骨骨折时，若前后 挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。 6.脊柱畸形引起的胸廓改变 v脊柱异常，尤其是胸椎畸形可引起胸部变 形。如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓 不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官 与胸壁表面标志关系发生改变 v同时可造成胸腔内脏位置发生改变引起呼 吸循环功能障
14、碍。常见于脊柱结核、发育 畸形等。 脊柱后凸 类型 形态 前后径/左右径 临床意义 正常胸廓 正常 前后径略左右径 扁平胸 扁平 前后径1/2 左右 径 瘦长体型者； 慢性消耗性疾 病者 桶状胸 桶状 前后径左右径老年人、肥胖 体型者；肺气 肿病人 佝偻病胸 漏斗胸 、鸡胸 佝偻病 v正常成年男性及儿童乳房(breast)一般不 明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。 正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球 形，乳头逐渐长大呈圆柱形。 乳房检查 (Physical Examination of Breast) v乳房的上界位于第2或第3肋骨，下界是第6或第7 肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线
15、。 v检查乳房时患者坐位或卧位，衣服应脱至腰部， 以充分暴露胸部，并有良好的光线。先行视诊， 再作触诊，并按规定的程序逐步进行。检查乳房 后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。 (一)视诊 1.检查内容 v注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡 、色素沉着、瘘管和瘢痕等。 v也应包括淋巴引流区域， 如观察腋窝和锁骨上窝有无 相应病变等。 2.常见病变 (1)对称性改变 正常女性坐位时两侧乳房基 本对称。乳房不对称者，见于一侧乳房发育 不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。 (2)乳房红肿 多见于急性乳腺炎。 v(3)乳房溃疡 见于乳腺癌、胸壁结核等。 v(4)乳房皮肤局限性内陷 见于乳腺癌早期 。乳
16、腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧 、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪 皮状改变。 v(6)乳头有分泌物 系乳腺管病变所致。 v(7)男性乳房发育症 表现为 一侧或两侧乳房呈女性样的发 育、肥大，有时有乳样分泌物 。多见于青春期男性，也可见 于肝功能损害或B族维生素缺乏 者。 (二)触诊 1.检查方法 v(1)被检查者最好取坐位，先将两臂下垂， 然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行 检查。 v平卧检查时，待检测上肢举过头放于枕上或用折 叠的毛巾垫于待检测肩下。这种位置目的使乳房 平坦，易于检查，其方法与触查相同。 v(2)触诊先由正常乳房开始，检查者的手指 和手掌平放在乳房上，应用指腹轻施压力 ，以旋转或来回滑动进行触诊。注意体会 硬度和弹性、有无压痛和包块。 v注意：检查动作要轻柔,整个自检过程中， 均要求用手指平放于受检部位触摸，不得 用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿 块. v(3)检查顺序 p左侧乳房自外上外下
