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1、腰背痛康复新理念 SET技术恢复脊柱稳定性 上海同济大学附属同济医院 叶刚 一、脊柱稳定性与腰背痛 慢性腰背痛、腰腿痛是临床的常见病多 发病。 严重者常影响患者生活、工作 其中绝大多数不需手术治疗 而仅用药物治疗疗效不佳 腰背痛的定义 主要指：机械、生物力学损伤有关的腰背痛（大多数） n腰背臀软组织痛 n椎间盘突出症 n腰椎退行性疾病 排除：腰背痛极端情况 n脊柱真性滑脱、椎管严重狭窄、肿瘤、结核、炎症、 风湿类疾病（强直性脊柱炎）心理疾病等 既往腰背痛的康复治疗原则 n健康教育 n加强脊柱外在稳定性：支具 n恢复脊柱序列：牵引、正脊、推拿、麦肯基 技术 n缓解疼痛：物理治疗、按摩、针灸、服药
2、、 注射、微创治疗、开放手术 n传统躯干肌力训练：腹肌和腰背伸肌 n但没有真正重视通过自然恢复脊柱的内 在稳定性来处理腰背痛问题 现代康复医学对运动系统疾病的观点 n n 运动系统疾病会导致运动系统生物力学运动系统疾病会导致运动系统生物力学模式异常模式异常 n n 当运动中人体存在生物力学的异常和不平衡，就会当运动中人体存在生物力学的异常和不平衡，就会 发生发生应力分布的异常应力分布的异常，导致组织的反复微型创伤，导致组织的反复微型创伤， 最终产生疼痛最终产生疼痛 运动的本质 运动是在保持关节 稳定的前提下合理 分布应力，在中枢 系统的复杂而精确 的控制下，通过肌 肉协同工作做功， 达到肢体及
3、躯干的 活动 人体正常运动的实现有赖于 n运动感觉系统 n中枢系统的三级控制 n反馈与前馈 n整体肌与局部稳定肌 运动感觉系统 在功能性运动中， 与保持关节稳定有 关的感觉、运动和 中枢整合控制的相 关组织构成的体系 丘脑 脑干 大脑皮层运动控制区 基底神经节 小脑 肌肉收缩 与 肢体运动 肌肉感受器 脊髓 中枢神经系统的三级控制 本体感觉通过肌肉校正全身的平衡、 稳定局部的关节 来源于机械感受器: - 肌肉 - 肌腱 - 韧带 - 关节囊 - 皮肤 - 视觉 - 前庭器官 运动的反馈和前馈 n反馈 腘绳肌对ACL的保护 n前馈 上肢运动前腹横肌的提前收缩 浅表肌骶棘肌 和深层肌如：腹 横肌和
4、多裂肌（ 受意识控制） 整体原动肌管 力量，局部稳定 肌管关节稳定（ 潜意识) 整体原动肌和局部稳定肌的协调 稳 定 状 态 不 稳 定 状 态 局部稳定肌失衡_腰背疼痛 脊柱稳定性的三亚系模型 Panjabi 1992年 提出“三亚 系模型” n被动亚系：韧带和骨骼 n主动亚系：相关肌肉 n神经控制亚系（反馈和控 制） 通常某一因素的不足可以由 其它要素加以代偿。 n而各个亚系之间的功能无 法代偿的时候，往往会造 成脊柱稳定性破坏，形成 下腰背痛 被动亚系 主动亚系 神经控制亚系 多裂肌多裂肌 MultifidusMultifidus n n 位于背部肌肉深层；起于位于背部肌肉深层；起于 髂
5、嵴、骶骨和脊椎横突，髂嵴、骶骨和脊椎横突， 止于上止于上2 23 3位棘突中线，位棘突中线， 纵贯脊柱；有单一节段独纵贯脊柱；有单一节段独 立的的神经支配；立的的神经支配；型纤型纤 维为主。维为主。 n n 是维持脊柱形态和稳定性是维持脊柱形态和稳定性 的最为重要肌肉的最为重要肌肉 腰椎的稳定机制 “Global“ muscles“Local“ muscles 腹直肌 腹内外斜肌 竖脊肌 腰方肌 腹横肌 多裂肌 腰大肌 膈肌 The Pelvic floor 研究表明 n神经控制亚系接受来自主动亚系和被动亚系的反馈 信息，并能够预测即将发生的肢体运动，然后启动 相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如
6、在上肢运动发 生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而LBP患者这 些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控 制功能障碍 nLBP患者腰部脊柱稳定性的神经控制功能较差且在初 期损伤后的功能恢复不能自动进行，需要采用特殊 的方法加以训练和唤醒 稳定肌与运动肌比较 n位于背部深层 n腱膜状（aponeurotic） n慢肌、白肌为主 n耐力活动时激活 n选择性弱化 n募集较差，可以被抑制 n在3040MVC条件下激活 n位于背部浅层 n梭状（fusiform） n快肌、红肌为主 n爆发性活动时激活 n优先募集 n缩短和紧张 n在大于40MVC条件下激活 稳定肌运动肌 脊柱稳定性 nWrite等（1
7、987）最先提 出脊柱稳定性的概念，认 为在生理条件下脊柱各结 构能够维持其与椎体之间 的正常位置关系，不会引 起脊髓或者脊神经根的压 迫和损害，称为“临床稳 定”,而当脊柱丧失这一 功能时，叫作“临床不稳 定”（ clinical instability ） 医学领域对脊柱稳定性的理解 目前包含两个层面的意义 n一是从力学上特指运动节段刚度下降， 活动度增加，与稳定的脊柱相比，在同 样负荷作用下容易发生更大的位移； n二是从医学角度特指脊柱过度活动可以 导致疼痛、潜在的脊柱变形和神经组织 受压损伤。 n前者时后者的基础，后者是前者的反映 从生物力学的视角看腰背痛的病理过程 n脊柱稳定性的逐渐
8、丧失 n是一个渐变的过程 n我们应提前给予干预，不让其发展到椎 管狭窄、脊柱滑脱 脊柱运脊柱运动动动动控制功能障碍控制功能障碍 疼痛疼痛 Repeated microtrauma n二、慢性腰背痛原因 腰背痛原因 n长时间外在负荷的影响、不正确的姿势 、过度负重 n椎间盘的退变 n肌肉功能的紊乱 肌肉功能紊乱的表现 n内层肌肉： 萎缩、功能失调、肌肉失活、小关节紊 乱的原因？ n外层肌肉: 过度工作，可出现痉挛、劳损、短缩 为什么“腰肌劳损”？ 腰椎不稳 椎体运动失控骨关节炎、增生 Low Back Pain Lumbar Stabilization 内固定 腰椎支具 康复训练 腰椎融合 腰椎
9、稳定性训练手段 徒手练习 器械练习 平衡练习 健身球练习 悬吊练习 全身震动 运动控制 肌力训练 基于不稳定支撑 界面的本体感受 性反射控制功能 训练 基于不稳定和 稳定支撑界面 的肌肉耐力和 肌肉力量训练 疼痛的评估及原因分析 n疼痛的时间（急、慢） n疼痛与体位的关系：站、坐、卧、蹲、 骑车（病变部位） n疼痛的性质：乳酸堆积、肌肉痉挛、机 械伤害，etc n有无神经根刺激症状 n有无脊柱结构性改变椎管狭窄、脊柱滑 脱症状、小关节严重退变 S-E-T（sling exercise therapy） 由挪威的医生和PT师与其他国家的康复工 作者共同研究与开发 14年的经验 基于科学理论和具体
10、研究 一种全新的治疗和训练体系 S-E-T的背景 悬吊体系要点 n強调以闭链的动作来诱发及加强local muscle group的肌力，增强脊柱的稳定 性来缓解腰痛 n这套系统在国內叫泰洛比悬荡系統（ Terapi master)， 悬吊运动系统 n利用吊带悬吊要活动的肢体或躯干，减少 肢体在活动中因摩擦力产生阻力，吊带上 连以绳索，固定在肢体上方，使用者可以 轻松的做出想要的动作。 n借改变悬吊点、运用弹性绳、增减重量砝 码、增减悬吊度、及改变悬吊肢体躯干位 置等技巧，基于肌肉适能训练的方式及原 则，可衍伸更多巧妙变化，来协助肢体活 动、提升关节稳定性、肌肉适能训练、心 肺耐力训练及神经肌
11、肉控制训练等。 开链运动是指肢体远端不固定 且不承受身体重量所进行的运 动(远端肢体在固定的近端肢体 基础上移动), 什么叫开链运动？ 什么叫闭链运动？ n闭链运动则为肢体远端固定并承受身体重量所 进行的运动(近端肢体在固定的远端肢体基础 上移动)“ n前者使得原动肌和协同肌兴奋,但拮抗肌不同 时收缩;而后者则使原动肌!协同肌和拮抗肌同 时兴奋, n所以非常适于进行康复及体育训练 借助于S-E-T (Sling Exercise Therapy) 系统的训练，进行高水平的 神经肌肉刺激，恢复中枢神经系统对下 位的控制，使失活的深层肌肉恢复功能 （唤醒） SET技术 诊断 处理 传统治疗 专项治
12、疗 稳定性训练 运动感觉训练 力量训练 - 闭链训练 - 开链训练 耐力训练 家庭训练/团体训练 随访 弱链测试评估疼痛部位 功能性运动中协同运动的肌肉群中，某 块肌肉太薄弱以致于不能与其他肌肉一同工 作 弱链测试 在闭链运动中测试 阳性表现为: 疼痛 不能正确完成动作 左右侧表现不一致 Kirkesola 2000 弱链测试弱链测试 在患者可以完成动作的水平上开始 缓慢增加负荷直到患者在完成动作时出现问 题. 在丧失稳定性的测试水平上作标记 负荷的调整 n增加力矩：支点的调整和负荷的增加 n增加时间： n改变支撑面的稳定性： n改变动作的对称性： n增加额外的动作： 训练内容 关节活动度 力
13、量训练 肌肉耐力 稳定性 运动感觉训练 使用使用SETSET技术强化弱链技术强化弱链 从被确定的弱链水平开始训练从被确定的弱链水平开始训练 Approach 1: 负荷大、次数 少 (4-5) 组间休息30秒. 每组都尽量加大负荷 如果可能，尽量重复训练 : 1). 负荷可以不断增加 2) 无痛. 3) 动作完成正确. 反复、多次的测试. Approach 2: 长时间保持同一姿势 尤其适用于颈腰椎 . 注意调整脊柱前凸. 患者感觉疲劳或需要休息时停止. 记录时间 重复治疗: 1)不断增加持续的时间. 2) 无痛 3) 动作完成正确 SET技术可治疗的腰背痛 n慢性机械性腰背痛、腰臀痛 n腰椎
14、盘突出症（无根性症状） n腰椎管狭窄症（轻中度） n腰椎滑脱（假性） n腰椎骨折（恢复期） n頸腰痛 SET训练要点 n低负荷与渐进抗阻训练（支撑带、弹力 绳） n无痛原则 n非对称、不稳定原则 n振动原则 n离心收缩与姿势控制 n闭链训练与开链训练相结合原则 （可获得神经肌肉控制的最大恢复） 肌肉训练原则 分阶段进行 n早期：小负荷 n腰椎管狭窄和腰椎滑脱患者先进性腹肌训练 n肌肉训练会增加椎间盘的压力，治疗中原则上 避免神经根性症状（神经阻滞） n颈胸腰椎和骨盆互为影响：骨盆稳定性训练 n闭链训练和综合性训练 n注意牵伸短缩的组织：体检中一定要检查组织 短缩情况（银针、手法先处理挛缩、痉挛） 腰椎节段稳定性康复训练阶段 内层运动控制 学习节段 内外层连接控制 训练节段 功能能力 训练节段 学习和掌握独立控制 腰椎稳定肌活动能力 训练和建立稳定肌与 运动肌协同活动能力 训练和改善腰椎节段 稳定性控制功能 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview
