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1、 外科病人的体液和酸碱平衡失调外科病人的体液和酸碱平衡失调 学习方法 o 整体观念 o 动态思维、静态分析 o 临床为主、检测参考 o 平衡： 摄入排出 o 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、 确诊 o 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症 主要内容 一、概述 二、体液代谢的失调 三、酸碱平衡的失调 四、临床处理的基本原则 第一节 概 述 体液容量 渗透压 电解质含量 机体代谢和器官功能的 基本保证 创伤、手术 、外科疾病 水、电解质和酸 碱平衡的失调 体液平衡的作用 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 外科急、重病症导致内环境紊乱现象 内环境相对稳定是手术成功的保证 水、电解质和酸碱平衡失调
2、的表现多 种多样 体液分布 体液主要由水和电解质组成 体液 细胞外液 （20% 。阳离子 Na+,阴离子Cl-、 HCO3-、蛋白质） 细胞内液（ 40%或35%。阳离子 K+/Mg2+,阴离子 HPO42-、蛋白质） （60%或 50%） 血浆5% 组织间液15% 功能性细胞 外液 无功能性细 胞外液 体液量与体重 男性 女性 新生儿 体液 体液 体液 细胞内液量与体重 男性 女性 细胞 内液 细胞 内液 体液平衡及渗透压的调节（1 ） 目标 摄入量和排出量平衡、渗透压稳定 途径 n 调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道 n 重新分布 o 肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有 600mmol，每
3、天的尿量以维持在1000-1500ml 为宜。 o 皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml，体 温每升高1度将丢失水分100ml。 o 肺：每天约呼出水分约400ml。 o 肠道：每天有8000ml消化液进入肠道，98% 以上重吸收，排出仅100ml。 机体的排水途径 体液平衡及渗透压的调节（2 ） 由神经-内分泌系统调节 渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量：肾素-醛固酮系统-肾-调节水、钠 等电解质的吸收和排泄。 优先保持和恢复血容量 渗透压 1、溶质在水中所产生的吸水能力 2、由溶质、离子或分子的数目多少决定 3、正常值290310mmol/L 4、晶体渗透压：由电解质形成的
4、渗透压 5、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压 6、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗 透压相等 体液平衡的调节 调节抗利尿 激素分泌 体液代谢紊乱 细胞外液渗透压变化血容量减少血管内压改变 通过渴 感调节 饮水 通过肾素-血管紧张素-醛固酮 增加或减 少摄入 调节肾 水的重 吸收 增加或 减少排 尿 调节钠离子重 吸收 改变细胞外液量 酸碱平衡的维持 （一）酸碱适宜的体液环境：动脉血浆PH 7.40.05，这是一个动态的平衡过程 （二）通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾 的排泄来完成。 1、体液的缓冲系统： H2CO3 HCO3-+H+ H2PO4- HPO42-+H+ HHb Hb-+
5、H+ HHbO2 HbO2-+H+ HPr Pr-+H+ HCO3-/H2CO3=24/1.2 =20/1 2、肺的呼吸：CO2的排出 PaCO2的变化 H2CO3的变化 血浆pH值降低或H2CO3增多，呼吸中枢兴奋性 增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸 中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，CO2排除减少。 3、肾的排泄 最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸 和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。 Na+-H+交换，排H+ HCO3- 重吸收而增加碱储备 NH3+H+NH4+排出，排H+ 尿液酸化, 排H+ 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 1、容量失调：等渗性体液的减少或增加 细胞外液
6、量变化。 2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增 加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变， 即渗透压改变 3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变 低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱) 中毒。 体液失调分类 一、水和钠的代谢紊乱 (一)等渗性缺水 (二)低渗性缺水 (三)高渗性缺水 (四)水中毒 等渗性缺水(1) 又称混合性脱水、急性脱水 外科最常见的缺水 细胞外液按比例丢失，血清钠在 正常范围，渗透压正常 等渗性缺水(2) 病因 消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘 急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液 病生变化 血容量：肾入球小动脉压力，肾小球滤过 率，远曲小管Na+ ，醛固酮，肾水钠重 吸
7、收，少尿、尿比重 持续时间长者：细胞内液外移补充血容量 等渗性缺水(3) 临床表现 不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷 、 皮肤干燥、松弛； 失液达体重5时，血容量不足表现PBP 失液达体重67时，休克表现，常合并代 酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱 等渗性缺水(4) 诊断 病史 临床表现 尿少、尿比重 血Na和CI正常 血液浓缩 RBC,HB,HCT 血气分析（必要时） 等渗性缺水(5) 治疗 1、病因治疗 2、补液 补什么？ 等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸 尿量达40ml/h，补钾 等渗性缺水(6) 补多少？ 丧失量： 根据脱水程度
8、估计 按红细胞压积计算：补水量(L)=（红细胞压 积上升值正常值） kg体重0.20 先补12 23 ,其余在第二日补给 生理需要量：水2000ml，钠4.5g 等渗性缺水（7） 常用平衡盐溶液 1份1.86%乳酸钠+2份复方 氯化钠 1份1.25%碳酸氢钠+2份等 渗盐水 注意补钾 低渗性脱水（1） o慢性脱水，继发性脱水 o缺钠多于缺水 o血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗 低渗性脱水（2） 病因 (1)消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或 慢性肠梗阻 (2)大面积慢性渗液 (3)肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补 钠 (4)等渗缺水补水过多 低渗性脱水（3） 病理 渗透压：AD
9、H，肾重吸收，尿量 血容量：醛固酮、ADH,肾重吸收， 尿量 渗透压和血容量调节不同时，优先保证血容 量 低渗性脱水（4） 低渗性缺水为什么尿先多后少？ 血容量未明显减少时，低渗使ADH分泌 减少，肾重吸收而多尿，血容量进一 步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保 水,维持血容量,而尿少。 低渗性脱水（5） 临床表现 无口渴 缺水表现：皮肤干燥，P,BP 缺钠表现：细胞水肿 轻度：血钠5.5mmol/L 高钾血症（2） 病因 o 摄入过多：输库血，输入过多 o 排泄少 ：肾衰、保钾利尿剂 o 细胞内移出：酸中毒、细胞破坏 高钾血症（3） 临床表现 缺乏特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 微循
10、环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP 心动过缓、心律不齐 心跳骤停是高钾死亡的主要原因 高钾血症（4） 心电图改变 重要变化 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。 高钾血症（5） 检查 o 血钾5.5mmol/L o 代酸 高钾血症（6） 治疗 o 治疗原发病 o 停止一切钾摄入 o 降低血钾 o 对抗心律失常：10葡萄糖酸钙iv 高钾血症（7） 促使K转入细胞内 静注5碳酸氢钠 ； 25GS,每4g糖加1u胰岛素IV； 肾功能不全需控制水摄入量者:10葡萄糖酸 钙溶液100ml+11.2乳酸钠50ml+25GS400 ml+胰岛素20u，24小时持续滴注 高钾血症（8） 促使钾排出 o 阳离子
11、交换树脂： n 15g，口服，4次/d n 从消化道带走钾 n 可致便秘 n 10%GS200ml保留灌肠 o 腹膜透析或血液透析 钙异常（1） 机体钙99%储存于骨骼，细胞外液占0.1% 正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L 低钙血症 血钙3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨转移性癌等 表现：无特异性:疲倦、乏力、食欲减退、恶心。 头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。 治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈， 对症：补液、低钙饮食，乙二胺四乙酸 （EDTA）、硫酸钠 镁的异常（1） 约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细 胞内 细胞内第二位重要的阳离子 正常成人体内镁含量1000mmol，约23.5
12、g 正常浓度为0.70mmol/L-1.10mmol/L 对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递 、 肌收缩及心脏激动性均有重要作用 镁的异常（2） 镁缺乏 1.10mmol/L 原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程 表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，严重 出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变 与高钾血症相似。 治疗：静脉输注10%葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析 治疗。 磷的异常(1) 体内磷约85%存在于骨骼，细胞外液约含2g。 正常血清无机磷浓度0.96-1.62 mmol/L 。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键的 成分之一；参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的 组成；参与酸碱平衡
13、。 磷的异常(2) 低磷血症 0.96 mmol/L 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡萄糖 糖和胰岛素、磷摄入不足、补充不当。 表现：无特异性，发生率不低。头晕，厌食，肌 无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸 肌无力而死亡。 治疗：注意补磷，甲旁亢手术 磷的异常(3) 高磷血症 1.62 mmol/L 原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下 表现：临床上少见，主要为低钙的表现。 治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析 酸碱平衡失调（1） 酸碱平衡失调（2） 酸碱平衡失调（3） pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸碱平衡的三大 基本要素。 酸碱平衡失调（4） 血气分析技术指标 （一）血液的pH
14、值 表示血液中H+浓度的指标 正常值7.35-7.45（略碱性） 由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定 大于7.45碱中毒 小于7.35酸中毒 血液pH值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性 还是呼吸性 pH值在正常范围内，也并不表示不存在H+代 谢的异常，有代偿的可能 代偿性酸中毒血液pH值接近正常值下限 代偿性碱中毒血液pH值接近正常值上限 （二）PCO2 指血液中游离CO2所产生的张力 正常值4.53-6kPa（34-45mmHg),平均为 5.33kPa（40mmHg） 反应呼吸性成分的指标 H2CO3 测得的PCO2值x0.03 临床意义同PCO2 （三）真实HCO3-(A.B.)和标准H
15、CO3-(S.B.) A.B.指与空气隔绝的全血标本测得血浆中 HCO3-的实际含量，平均为24mmol/L，反应 代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响 S.B.指在标准条件下测得的血浆中HCO3-的 含量，反应代谢性成分的指标，不受呼吸性 影响。 （四）缓冲碱（B.B） 全血B.B.指血液中所含缓冲碱的总和，包括 血浆和红细胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-， 受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的 指标 血浆B.B.只包括血浆中HCO3-、Pr和HPO42-， 不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分 的影响 （五）碱剩余（B.E） 在标准条件下用酸或碱滴定全血至pH为7.4 时所需
16、的酸和碱量，代谢性成分的指标。 正常值-3+3mmol/L 若用酸滴定使血液pH达到7.4，则有碱剩 余，用正值表示 若用碱滴定，则有酸剩余，用负值表示 酸碱平衡失调（5） 酸碱平衡调节 o 体内不断产酸或产碱，H浓度经常变化 o 调节途径 n 血液缓冲体系 n 肺 n 肾 n 细胞膜离子转移 酸碱平衡失调（6） 血液缓冲体系 n 碳酸氢盐系统:最重要，只要HCO3- /H2CO3 维持在20/1, PH值就可维持正常 n 磷酸氢盐系统 n 血红蛋白系统等 酸碱平衡失调（7） 酸碱平衡失调（8） 缓冲过程 为最快、最直接的调节 目标： HCO3- /H2CO3 =20/1， H正常 H2CO3 HCO3- + H+ H2CO3 :反应右移 H2CO3 :反应左移 HCO3- :反应左移 HCO3- :反应右移 酸碱平衡失调（9） 肺 起效快，排出CO2，
