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1、国外医疗保险主要模式李萍药品政策与管理系Chapter15第一节国外医疗保险制度的创立和发展一、国外医疗保险的萌芽u古代农业经济为主体的社会中，不可能产生包括医疗保险在内的一系列社会保险制度。u早期的救济措施p公元6世纪罗马城邦社会统治者购买谷物分发接济丧失劳动能力者和阵亡将士遗属p1601年英国伊丽莎白济贫法建立“贫民习艺所”、“收容所”等。p1785年英国部分地区实行过“斯宾汉姆兰德制”既不是严格意义上的社会保障，也不是现代意义上的社会保险。以缓解社会冲突为目的，以施舍、恩赐为突出特点的社会早期自我保护方式与制度。u机器大工业时代，产业革命解放了生产力，创造了巨大的社会财富，同时造就了出卖
2、劳动力、一无所有、备受压迫的无产阶级。p18世纪末英国工人自发组织“共济会”“友谊社”等互助组织。p建立基金的原则是合作，实质上属于私人自愿投保。p筹资的目的是帮助会员解决生老病死等问题，而非强制或者取得投资资本。p会员参加管理，根据会员需求变化分配救济金p有些行会组织开始与医生签订合同，后又发展到组建自己的医疗机构。p是后来英国国民保险制的萌芽，现在社会保险的雏形。二、保险制度的创立u医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一，源于19世纪80年代埤斯麦执政的德国。p1883年批准国家建立健康保险计划p1884年批准了工伤保险计划p1889年批准了退休金保险计划l这是国家或政府正式介
3、入国民健康保障等社会问题的标志。只是将劳动者的劳动权利作为保障原则写进了国家宪法，远非纯福利性的。受益者不是全体公民和最需救济的贫民，而是所有的雇佣劳动者。“疾病社会保险法”明确规定：p某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会；p基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。雇员缴纳1312，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个项目进行补贴。德国“首创”u率先通过权力、立法将保险的原则方法运用到医疗等社会生活领域；u健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同平等地承担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳动与福利待遇结合的原则；u不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性
4、的。u法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保险制的开始。三、国外医疗保险的发展u19世纪末20世纪初资本主义垄断时期，医疗保险由萌芽创立进入国家立法阶段。u19291933年世界经济危机后，医疗保险等社会保障制度进入了全面发展时期。u英国医疗保险是典型。英国医疗保险的发展p1875年、1905年保守党主持通过公共健康法失业工人法p19061911年自由党颁布了教育法、退休金法、人民预算法等一系列社会立法。p1911年国民保险法工作、劳动机会和劳保福利不再是统治者和富人的恩赐与施舍，而是劳动者的正当权益。p1945年工党以“贝弗里奇报告”为基础制定了医疗保健法等重要立法。p1946年通过
5、国民保险法，是一项以社会保险为核心的全面社会保障计划。p1946年医疗制度改革，医院国有化，全民免费医疗。国民保险法的特点把社会保险等保障性措施和制度作为政府及社会一项义不容辞的责任以法律的形式确定下来；以社会保险为核心，囊括了保险、救济、福利等全社会公民基本生活保障。把“济贫”的概念由原来的救济贫民改变为保障人民的最低生活，规定达不到这一最低标准的公民都有权从社会获得救济。将原来由家庭与社会慈善机构担负的任务转由政府来承担，从内容上形成了以社会保险为核心的社会保障网络，使人们的基本生活需求成为社会化的体系。缓和劳资矛盾，减少因疾病、失业造成的社会动荡，利于社会稳定。德国医疗保险社会医疗保险(
6、socialmedicalinsurance)是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。u“人生病了最怕什么，最怕没有医疗保险。”这不是广告，是一位德国专家在向人们介绍德国法定医疗保险时的开场白。u在德国，几乎所有有收入的人都参加了医疗保险u高收入者可以自己选择是参加私人医疗保险or法定医疗保险u低收人者必须参加法定医疗保险法定医疗保险u任务：维持、恢复或改善投保人的健康状况。以宣传、咨询和提供医疗待遇的方式帮助投保人并引导他们健康生活。u参加者：可为义务保险者和自由保险者。就业者、失业者、领
7、取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等义务保险者u义务保险者是指税前月收入不超过法定义务界限的居民必须参加法定医疗保险。（1998年的标准是德国西部6300马克，德国东部5250马克）u按照有关规定，投保者的配偶及其子女在一定情况下也可以享受医疗保险待遇。自由保险者u自由保险者是指税前月收入高于法定义务界限的就业者、对象主要包括公务员、自由职业者、律师、军人等u自由保险者可以在社会医疗保险公司或私人医疗保险公司之间进行选择u选择了私人保险公司的自由保险者，不得随意退出而转入社会医疗保险机构参加法定医疗保险，但参加了法定医疗保险的义务保险者可以自行决定是否改为参加私人医疗保险。社会医疗保险
8、公司u德国法定医疗保险历史悠久u1883年劳动者医疗保险法颁布后，相继产生了乡镇、同业者及工厂医疗保险机构。u1949年联邦德国成立后，承担法定医疗保险职责的社会医疗保险公司更加齐全：u普通地方医疗保险公司u手工业同业工会医疗保险公司u企业医疗保险公司u补充医疗保险公司u农业医疗保险公司u联邦矿工联合会（德国矿工医疗保险承担者）u海员医疗保险公司等Insurancepremiumrateu因为政府不直接参与法定医疗保险的实施和管理，因此，政府没有统一管理医疗保险的机构，也不实行统一的医疗保险费率政策，费率的高低由各类保险公司自行确定。u德国法定医疗保险的平均费率为投保人税前收入的13.6，由雇
9、主、雇员双方各承但一半。Operativemanagementu主体1社会医疗保险公司p性质：不隶属于政府，是具有法人地位的、按公司法管理机构。p管理：强调法定医疗保险的自治原则，即由投保的雇主与雇员共同管理。德国除前面的7大社会医疗保险公司外，还有300多家企业医疗保险公司，以及一些医疗保险互助组织。按照规定，如果一家大型企业想直接管理本企业职工的法定医疗保险，可以向政府有关部门申请，成立企业医疗保险公司，自行管理。u主体2政府p不是淡化政府的监督、管理职责；p除了立法和答复法律咨询外，近年来，政府还组织实施了法定医疗保险的三步改革。法定医疗保险的内容主要包括（1）疾病的预防和疾病的早期诊断
10、（2）疾病的治疗（3）病愈后的身体康复（4）生病期间的护理（5）丧葬待遇（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80的病假补贴，最长为78周等。医疗保险的范围还包括u其他住院服务u看牙医u家庭补助金u死亡补助金u社会附加条款u过度负担条款预防服务u女人20岁后、男人45岁以后，每年可免费享受生殖系统的防癌普检。u35岁后，每两年可做一次心血管系统功能和糖尿病的普查。u不满六岁小孩有权力要求作检查，以提前发现各种隐患的疾病。u十岁以后的孩子可以要求作一次普查，看一看有没有身体、智力发育障碍。就诊u德国是家庭医生制，差不多每个人都有自己的
11、家庭医生，有了病就去看这个医生。如果病重、或者需要检查，家庭医生就开转诊单，让病人去看专科医生，或者去医院。药品费用支付u取药时，病人要根据包装的大小承担一部分费用。小包装一般是20片，病人花4欧元。中包装是50片，病人花4.5欧元。大包装是100片，病人花5欧元。所有超过的部分，都由保险公司承担。低收入的人，可以申请免费。牙医服务支付u小孩子牙齿矫形需要家庭先预付20%的费用，如果治疗过程全部结束，达到了预期的目的，保险公司将退回这部分预付的治疗费。但是如果治疗中途停止，保险公司将不退钱。慢病支付u如果是慢性病，病人不能工作，半年后保险公司将支付病人“工资”（半年内由雇主支付工资）。如果是同
12、一种病，三年内保险公司最多支付78周工资。其他支付u如果病人行动困难，不能自己步行去看医生或者去医院，可能从医生那里得到一张打车的“药单”。根据病情，这张药单可以是出租车，也可以是救护车。如果病人没有免费的证明，他要自己付车费13欧元，其他的部分由保险公司承担。住院支付u住院时，病人每天要交部分费用。费用是每天9欧元，但每年不超过14天。如果是重病，需要长期住院，超过14天的，就不需要交钱了。有工作的人，每四年可以申请一次三个星期的疗养。医生及费用支付u德国有超过11000的医生和将近50000的牙医u被保险人，都持有一张医疗保险卡。病人持卡就可以看医生。德国的医生都与保险公司有合同，医生直接
13、与保险公司结账，病人不需操心。医疗保险机构与医院及门诊医生费用结算u德国原来的医疗保险制度在治疗特别是在住院问题上，是由医生、医院来决定。u医生开的药，医院住的病人都要由联邦地方医疗保险机构支付费用u从1996年开始试行“病历包干”标准，即对一些常见病种设立费用标准，开始约40个标准，还将进一步扩大。如胯骨手术，核定治疗费的标准是2000马克。如果超过该标准，必须得到医疗保险机构的认可，否则超过部分只能由医院自己消化处理。u按“病历包干”标准付费的大约占25，其余75是由医疗保险机构与医院签订日住院费用包干合同，再进行结算。u投保病人门诊是由诊所医生处理，诊所医生治疗后开出药方，病人凭药方到药
14、店购药。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会进行费用结算的。德国法定医疗保险自身的特点：1.互助调剂u这是法定医疗保险在改造缴费义务和享受医疗保险待遇上十分强调的一个原则。u目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.6u具体每个人缴费额不一样，但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。2.社会自治u所有医疗保险机构者不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。u从联邦地方医疗保险机构看，在管理上全国总部一级设有理事会，在理事会下设立一个决策机构，由有关专家、雇主代表、工会方面代表等参加。u这种管理不仅保证了医疗保险所涉及的重要方面的意见能直接反映
15、到决策机构，而且雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，促成雇主及时缴费。工会和雇主还可以通过这种方式直接进行对话。3.政事分开u政府卫生部门不参与法定医疗保险的操作。u德国卫生部主要负责医疗保险法律的起草，经议会通过后颁布实施u负责全国医疗保险事业一些重要问题的宏观调控工作。比如，德国目前的专业医生数量过多，卫生部要研究如何通过制定某种政策，来改变这种状况，限制医务人员过快增长。卫生部还对控制医疗费增长过快负有责任。通过与各方专家研究提出限制医疗费增长过快的措施，并证求各方意见，以法律形式颁布各种改进措施4.合同管理u德国法定医疗保险机构是公法实施机构，除实行社会自治原则外，其性质和职能
16、与行政管理机关无多少差异，具体职权均由法律明文规定或授权，并具有一定的处罚权。u医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，但其合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公法法院（社会法院）进行处理，而非民事法院解决。此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，一旦发现问题可以采取必要措施。德国法定医疗保险的监督机制u在德国的社会保障体系中，法定医疗保险有着非常重要的地位。这不仅因为有约90的国民参加了法定医疗保险，还因为医疗保险机构承担着收缴及分转其他各类社会保险费的职能。人们极为关注对医疗保险机构的监督。u经过一百多年的实践，德国已形成了以医疗保险机构自我管理、自我监督为主、国家监督为辅的监督机制。此外，德国社会医疗保险机构也要接受公众和保险系统中其他“协议伙伴”的监督医疗保险机构管理委员会u管理委员会每6年选举产生一届。u成员由被选举出的雇主与被保险者均等人数的代表组成u管理委员会相当于股份公司的监事会，由代表推选出董事长，并监督业务的运作。各医疗保险机构的内部章程、准则及费率的确定与变更等重
