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1、案例分析总结一、事故调查处理 (一)事故性质的认定 说明是责任事故和非责任事故，一般答责任事故。 (二)事故原因的分析 1、事故直接原因：直接导致事故发生的原因。属于直接原因情况 (1)机械、物质或环境的不安全状态 1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷； 2)设备、设施、工具、附件有缺陷； 3)个人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产(施工)场地环境不良。 (2)人的不安全行为：违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。 1) 操作错误，忽视安全，忽视警告； 2)造成安全装置失效； 3)使用不安全设备；4)手代替工具操作； 5)物体存放不当； 6)冒险进入危险场所； 7)攀
2、、坐不安全位置； 8)在起吊物下作业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；10)有分散注意力的行为； 11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； 12)不安全装束；13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。 2、事故间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。属于间接原因情况： (1)技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 (2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健
3、全。 (6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 (三)事故责任认定 1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即造成事故直接原因的人员。 2、主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： (1)违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。(2)违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。 (3)违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员即管理责任者中的领导层成员。 (四)事故教训：总结事故教训可以从以下几个方面来考虑：
4、1、有关法律、法规、技术标准是否贯彻执行到位 2、管理制度是否制定完善； 3、安全责任是否分解落实，主要负责人是否真重视安全； 4、安全投入是否到位； 5、是否采取了合理的安全技术防范措施并执行到位； 6、安全培训教育是否到位，职工安全意识和技能是否提高； 7、监督检查、隐患整改是否经常化、制度化、规范化； 8、有无切合实际的应急预案、应急器材和组织了应急演练。 (五)整改措施：是指避免同种事故重演和预防类似事故发生的措施，也叫纠正和预防措施。要覆盖所有已确定的间接原因，不要遗漏。 1、事故预防的技术措施 (1)实行机械化、自动化；(2)设置安全装置；(3)增强机械强度；(4)保证电气安全可靠
5、； (5)按规定维护保养和检修机器设备；(6)保持工作场所合理布局；(7)配备个人防护用品。 2、管理措施 (1)加强安全生产管理，落实安全生产责任制，完善规章制度和操作规程； (2)加强从业人员的安全教育培训，提高安全意识、掌握安全技能； (3)危险作业加强现场监管，合理组织生产； (4)杜绝违章指挥，违章操作，违反劳动纪律的现象； (5)加大安全投入，不断完善安全条件，促进安全生产工作； (6)采取有效的安全技术措施。（六）事故调查报告的内容 1、事故发生单位概况； 2、事故发生经过和事故救援情况； 3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失； 4、事故发生的原因和事故性质；（事故调查报告中占分
6、数最多） 5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（说明直接责任者、领导责任者和主要责任者的） 6、事故防范和整改措施。7、其他需要说明的事项：事故调查组的成员名单。（七）事故的直接损失包括： 1、人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费)；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。 2、善后处理费用：处理事故的事务性费用：现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。 3、财产损失价值：固定资产损失价值；流动资产损失价值。（八）事故发生后，事故发生单位应当报告的内容： 1、事故发生单位概况； 2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况； 3、事故的简要经过； 4、事故已经造成或者可能
7、造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； 5、已经采取的措施； 6、其他应当报告的情况。（九）事故调查组成员 1、普通事故调查组成员：由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机构、公安部门以及工会派人组织成，并应当邀请人民检察院派人参加。聘请有关专家参与调查。 2、煤矿事故调查特别重大事故由国务院或者经国务院授权由国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、监察部等有关部门、全国总工会和事故发生地省级人民政府派员组成国务院事故调查组，并邀请最高人民检察院派员参加。重大以下由调查组由煤矿安全监察机构、有关地方人民政府及其安全生产监管部
8、门、负责煤矿安全生产监督管理部门、行 业主管部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。（十）事故调查组职责 1、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失； 2、查明事故的性质和事故责任；3、提出对事故责任者的处理建议； 4、总结事故教训，提出防范和整改措施；5、提交事故调查报告。（十一）事故分类依据死亡人数、重伤和直接经济损失将生产安全事故一般分为以下四个等级： 1、一般事故：指造成 3人以下人死亡，或者10人以下重伤(包括急性工业中毒) ，或者 1000万元以下直接经济损失的事故。 2、较大事故：指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤
9、，或者1000万元以上 5000万元以下直接经济损失的事故。 3、重大事故：指造成10以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。 4、特别重大事故：指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故。（十二）特种作业和特种设备 1、特种设备：（1）锅炉范围规格为容积.30L的承压蒸汽锅炉；出口水压.0.1MPa(表压)，且额定功率.0.1MW的承压热水锅炉；有机热载体锅炉。（2）压力容器指范围规定为最高工作压力.0.1MPa(表压)，且压力与容积的乘积.2.5MPa.L的气体、液化气
10、体和最高工作温度.标准沸点的液体的固定式容器和移动式容器；盛装公称压力.0.2MPa(表压)，且压力与容积的乘积.1MPa.L的气体、液化气体和标准沸点.60液体的气瓶；氧舱等。（3）压力管道。（4）电梯。（5）起重机械其范围规定为额定起重量.0.5t的升降机；额定起重量.1t，且提升高度.2m的起重机和承重形式固定的电动葫芦等。（6）客运索道。（7）大型游乐设施其范围规定为设计最大运行线速度.2m/s，或者运行高度距地面.2m的载人大型游乐设施。（8）厂（场）内专用机动车辆 2、特种作业范围：电工作业；焊接与热切割作业；高处作业；制冷与空调作业；金属非金属矿山作业；冶金（有色）生产安全作业；
11、危险化学品安全作业；烟花爆竹安全作业。二、危险有害因素辩识的案例 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类根据.生产过程危险和有害因素分类与代码.(GB/T138612009)的规定，将生产过程中的危险和有害因素分为 4大类： (1)人的因素 1)行为性危险和有害因素：指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)；监护失误； 其他错误； 其他行为性危险和有害因素（包括脱岗等违反劳动纪律行为）。 (2)物的因素 1)物理性危险和有害因素 设备、设施、工具、附件缺陷 (强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、耐腐蚀性差、应力集中、外形缺陷、外露运动件、
12、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、其他缺陷)；防护缺陷(无防护、防护装置、设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷)； 电伤害(带电部位裸露、漏电、静电和杂散电流、电火花、其他电伤害)；噪声(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声)；振动(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害)； 电离辐射(包括 X射线、射线、粒子、粒子、中子、质子、高能电子束等)；非电离辐射(紫外辐射、激光辐射、微波辐射、超高频辐射、高频电磁场辐射、工频电场)； 运动物伤害(抛射物、飞溅物、坠落物、反弹物、土石滑动、堆料滑动、气流卷动、其他运动物伤害)； 明火； 高温物质(高温气体
13、、高温液体、高温固体、其他高温物质)；低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质)； 信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)； 标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)； 有害光照(包括直射光、反射光、眩光、频闪效应等)； 2)化学性危险和有害因素 爆炸品； 压缩气体和液化气体(有毒气体：氯气、氨气、二氧化硫、二氧化氮、光气；不然气体：二氧化碳、氮气、氧气、压缩空气、惰性气体；可燃气体：硫化氢、氢气、乙炔、甲烷、一氧化碳等)； 易燃液体(石油、汽油、甲苯、苯、甲醇、乙醇、丙酮、氯苯、松节油等); 易燃固体(奈、红磷、硫磺等)、自燃物品(黄磷)和遇湿易燃物品(钾、钠、电石、镁粉等)；氧化剂和有机过氧化物； 有毒品(三氧化二砷、五氧化二砷等)； 放射性物品；腐蚀品(硫酸、盐酸、硝酸、氢氧化钠)；粉尘与气溶胶(引起尘肺和职业中毒的物质 P146)； 其他化学性危险、有害因素。 (3)环境因素(包括室内、室外、地上、地下、水上、水下等作业、施工环境) (4)管理因素 职业安全卫生组织机构不健全职业安全卫生责任制未落实职业安全卫生管理规章制度不完善(建设项目“三同时”制度未落实、操作规程不规范、事故应急预案
