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1、信阳市城市燃气企业动态考核申报表企业名称： （公章）法人姓名： 申报时间： 证件编号： 信阳市城市管理综合执法局制填 表 说 明一、 本表一律按照此格式打印。二、 表内内容请如实填写，不允许空缺，如发现虚报情况者，按有关规定予以处罚。三、 本表为每年6月30日前对上年度12月31日前审批的具备试运行和正式运行经营许可证的燃气企业年度考核申报时使用。四、 本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，考核时必须携带。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的城市燃气企业动态考核申报表及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请进行年度动态考核，如有
2、隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受城市燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 一、 企业基本情况二、 企业主要负责人简况三、 企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理经历 年电话工作简历由何年何月至何年月在何单位从事何工作、任何职企业技术负责人有效身份证复印件本人签章： 年 月 日四、 企业安全负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理经历 年电话工作简历由何年何月至何年月在何单位从事何工作、任何职企业安全负责人有效身份证复印件本人签章： 年 月 日五、企业操作人员名单六、企业主
3、要设施明细表序号设施名称型号规格数量原值(万元)净值(万元)备注:1、本表中的设施是指燃气企业的储罐、阀门、仪表、工艺管道、机械设备等内容；2、请如实填写本表,如不够可另行加页。七、企业简历八、 审查审批意见企业申请意见企业主管部门意见 本企业申请 。法人签字： （公章）年 月 日 同意 企业申请意见。法人签字： （公章）年 月 日 县级主管部门意见市级主管部门意见 该企业申报资料已经审查核实，初步同意其企业通过本次考核。法人签字： （公章）年 月 日 经审核该企业申报资料，同意其通过本次考核。（公章）年 月 日附件：:信阳市城市燃气企业动态考核附件资料目录1、城市燃气企业动态考核申报表；2、
4、年检合格的企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证等复印件；3、城市燃气企业燃气经营许可证书副本原件及正、副本复印件；4、消防安全检查意见书；5、防雷检测合格证明；6、压力容器、仪表、阀门等特种设备检测合格证明及充装许可证；7、持证上岗人员身份证、毕业证、岗位操作证书复印件；8、企业在本年度的工程质量、经营管理、安全生产等方面的获奖（受处罚）情况；9、初审部门文件、动态考核汇总评分表（表1-4）；10、其它材料。表1液化石油气储配站安全运行管理动态考核汇总表储配站名称：序号项目名称项目得分权重分值1主体设备设施的安全运行水平50%2储配站安全运行管理50%总分100%评语：考核等级考核单位
5、 考核人 考核日期表2经营许可核查表序号检查项目核查标准取证 日期备注1城市人民政府建设主管部门核发的新建燃气企业审批手续或燃气主管部门核发的原企业经营许可证书无手续不进入评分程序2消防部门审批文件无该项不进入评分程序3气瓶充装许可证、压力容器使用证无证不进入评分程序4企业法人营业执照无照不进入评分程序核查单位盖章： 核查日期：核查人签字： 表3主体设备设施安全运行水平检查评分表储配站名称：序号分项名称分项得分权重分值1总平面布置及厂房场地10%2防火间距15%3压力容器20%4工艺设备15%5工艺管道及附属设施15%6消防系统10%7电气防雷防静电设备设施10%8钢瓶5%总分100%检查单位
6、盖章： 检查日期：检查人签字：表3.1总平面布置及厂房场地分项检查评分表序号检查项目扣分标准应得 分数扣减 分数实得 分数1布局储配站总平面布置未分为生产区和辅助区的，扣10分；20生产区和辅助区至少应各设置1个对外出入口，如未设置扣5分；总容量超过1000m3的生产区应设置2个对外出入口，如未设置扣5分，其间距小于50m，扣3分；出入口的宽度小于4 m，扣3分；2生产厂房布置汽车槽车装卸柱设在有门、窗洞口的灌瓶间或压缩机山墙一侧时，扣10分；15压缩机室与灌瓶间合建成一幢建筑物，其间未采用无门、窗洞口的防火墙隔开时，扣10分；灌瓶间、瓶库、压缩机室、仪表间、值班室与储罐间距小于（18-25）
7、m，扣10分；3控制室办公室休息室设置总控制室未独立设置，扣5分；5办公室、休息室等设置在生产厂房内，扣5分；必须与厂房贴邻建造时，若其耐火等级低于二级，扣5分；4消防车道储罐总容积小于500 m3时，未设置环形消防车道或尽头式消防车道和面积小于12m12m的回车场的，扣10分；储罐总容积大于等于500 m3时，生产区未设置环形消防车道，扣10分；消防车道的宽度小于4米时，扣5分；105具有爆炸危险的建、构筑物结构要求生产区内设置地下的和半地下建、构筑物，扣20分；20厂、库房耐火等级低于二级，扣20分；门、窗未向外开，扣5分；LPG储罐区、灌瓶间、压缩机房、瓶库间，未采用不发火花的地面，扣5
8、分；采用绝缘材料作整体面层时，未采取防静电措施，扣5分；6生产厂房泄压设施封闭式建筑未设置泄压设施的，扣10分；10泄压比值小于0.110m2/m3的，扣5分；轻质墙体和易于泄压的门窗，采用普通玻璃的扣5分；7通风封闭式建筑未采取强制通风措施的，扣10分；10自然通风的通风口少于两个，不靠近地面设置的，扣510分；8管沟地沟生产区的地下管沟未填满干砂的，扣5分；5厂房内设置地沟时，其盖板应严密，达不到的，扣5分；9围墙生产区应设置高度不低于2米不燃烧体实体围墙，达不到的扣3分；310绿化生产区内种植易造成液化石油气积存的植物时扣2分。2合计100表3.2 防火间距分项检查评分表序号检查项目扣分
9、标准应得分数扣减分数实得分数1储配站与站外建、构筑物、堆场的防火间距（m）与居住区、村镇和学校、影剧院、体育馆等重要公共建筑（最外侧建、构筑物外墙）小于：45 m； 50 m；70 m；90 m；110 m；130 m；150 m。扣30分30与工业企业（最外侧建、构筑物外墙）小于：27 m； 30 m；35 m；40 m；50 m；60 m；75 m。扣30分与明火、散发火花地点和室外变、配电站小于：45 m； 50 m；55 m；60 m；70 m；80 m；120 m。扣30分与民用建筑，甲、乙类液体储罐，甲、乙类生产厂房，甲、乙类物品仓库，稻草等易燃材料堆场小于40m； 45 m；50 m；55 m；65 m；75 m；100 m。扣30分与丙类液体储罐，可燃气体储罐，丙、丁类生产厂房，丙、丁类物品仓库小于32m； 35 m；40 m；45 m； 55 m；65 m；80 m。扣30分与助燃气体储罐、木材等可燃料料堆场小于27 m； 30 m；35 m；40 m；50 m；60 m；75 m。扣30分与耐火等级一、二级的其他建筑小于18m； 20 m；22 m；25 m；30 m；40 m； 50 m。扣30分与耐火等级三级的其他建筑小于22m； 25 m；27 m；30
