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1、福建医科大学 硕士学位论文 前列腺癌的手术治疗 姓名：赖彩民 申请学位级别：硕士 专业：外科学（泌尿外科） 指导教师：薛学义 20100301 前列腺癌的手术治疗 摘要 目的：分析总结根治性前列腺切除术治疗的经验和疗效。 方法：回顾性分析我院2 0 0 5 年7 月“ - 2 0 0 9 年1 2 月行根治性前列腺切除术患者 的病历资料，本组3 0 例。其中经耻骨后根治性前列腺切除术1 5 例，经腹膜外腹 腔镜根治性前列腺切除术1 5 例，比较分析两种术式的手术时间、术中出血量、 术后住院时间、术后尿瘘、尿失禁等围手术期并发症等指标。 结果：术后随访3 - 1 8 个月，平均9 8 个月，无围
2、手术期死亡病例。开放性根治 性前列腺切除术1 5 例，平均手术时间( 2 3 3 3 3 3 3 5 2 ) r a i n ，平均出血量( 6 5 3 3 3 1 2 8 8 2 ) m l ，术后平均住院日( 1 7 4 7 3 7 4 ) 天，术后尿瘘l 例，暂时性尿 失禁1 0 例，于1 - 2 月内恢复。尿道残端阳性1 例，侧后方癌残留1 例。2 例术 后P S A 未降至正常，加用氟他胺行辅助内分泌治疗后逐渐降至正常。腹腔镜根治 性前列腺切除术1 5 例，平均手术时间( 1 1 6 6 7 3 1 0 9 ) r a i n ，平均出血量( 1 9 9 6 7 7 6 0 7 )
3、m l ，术后平均住院日( 1 7 8 7 4 4 1 ) 天，术后尿瘘1 例，暂时性尿失 禁8 例，1 - 2 周恢复。除开放手术组2 例术后P S A 未降至正常外，余均很快降至 0 0 0 3 。 两组数据统计结果：腹腔镜手术组比开放手术组手术时间短( P 4 n g m l 的患者，应 密切观察随访，高度警惕前列腺癌的发生，必要时可多次行前列腺穿刺活检。 前列腺癌的手术治疗包括各种开放的根治性前列腺切除术和腹腔镜根治性 前列腺切除术。1 9 9 2 年S c h u e s s l e r 等1 报道首例经腹膜途径腹腔镜前列腺癌根治 术，1 9 9 7 年R a b o y 等n 伽首
4、先采用经腹膜外途径行腹腔镜前列腺癌根治术。目前， 腹腔镜前列腺癌根治术已广泛用于临床，欧洲已积累3 “ 6 0 0 0 余例u 妇手术经验。 耻骨后根治性前列腺切除术和腹腔镜根治性前列腺切除术是目前国内最为 常见、应用最广的开放与腹腔镜手术方式。常规腹腔镜前列腺癌根治术可采用经 腹膜和腹膜外两种路径。理论上，腹膜外操作比经腹膜途径有一定的优势。腹膜 外途径操作完全在腹腔外，避免了对肠道的干扰，有利于术后肠道功能的恢复， 减少了术后肠粘连、肠梗阻的发生。如果术后发生尿外渗，尿液不会流入腹腔， 从而避免了腹膜炎的发生。而且最近研究n 2 1 显示，腹膜外根治性前列腺切除术比 经腹膜途径根治性前列腺
5、切除术的手术时间更短n 驯，术中出血更少，术后恢复饮 食较快，而两种术式肿瘤学效果相似。本研究显示，腹腔镜手术时间明显短于传 统开放手术时间，但开展腹腔镜手术的早期，手术所需时间相对较长，有学者曾 作过比较显示两种手术方式间手术时间无统计学意义n 钔；我们认为，这与腹腔镜 手术的学习曲线有关，随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜根治性前列腺切除术 的手术时间短于开放性耻骨后前列腺癌根治术所用的手术时间。腹腔镜组术中出 血量及输血率明显低于开放组，这与文献报道相似n 铲1 6 1 ，因为腹腔镜下借助光学 1 3 放大作用使手术视野更清晰，更有利于精细处理阴茎背静脉复合体等，同时精确 切除范围而减小手
6、术切缘阳性率。R e m z i 等6 1 的研究发现，经腹膜外途径腹腔镜 根治性前列腺切除术吻合口尿外渗的发生率明显低于开放手术和经腹膜途径腹 腔镜手术( 7 3 V S 1 4 6 v s 1 3 5 ) 。R a s s w e i l e r 等n 列报道腹腔镜根治性前 列腺切除术吻合口狭窄也同样低于另两种手术组( 2 4 v s 9 7 V S 5 1 ) 。 本研究结果表明腹腔镜组发生尿瘘1 例，尿失禁8 例，发生率较开放手术小，但因 样本量小，不具有统计学意义。尿失禁和勃起功能障碍是前列腺癌根治术后较常 见的手术并发症。前列腺癌术后尿失禁发生率可高达2 5 “ - - 8 7 D
7、 “ 。近年随着 手术水平的提高，前列腺癌术后1 年控尿率可达6 0 “ - - 9 7 n 刚。仔细辨认解剖标 志，尽量减少盆部肌肉和神经的损伤，可降低术后尿失禁的发生率。为保留患者 的勃起功能，术中分离切断盆侧筋膜和前列腺中保留海绵体神经血管束非常重 要。多数作者认为，腹腔镜术后患者的勃起功能优于开放手术，这得益于腹腔镜 清晰视野下的精细操作。但这与患者年龄、肿瘤分期、保留单侧或双侧神经，甚 至术者的手术经验等因素相关n 9 1 。 腹腔镜根治性前列腺切除术不但具有患者创伤小、出血少、康复快、肿瘤学 效果可靠等优点，而且在保留患者控尿功能和勃起功能方面也有较大的优势，但 膀胱尿道吻合技术要
8、求较高，否则可致吻合口狭窄或尿失禁。 3 1 高危前列腺癌的手术治疗 依据2 0 0 9 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，手术适应症要求临床分期 在T 1 - T 2 期，预期寿命在1 0 年以上，两组病例中T 3 期者5 例，占总数1 6 7 。在 D A m i c o 等啪1 提出的D A m i c os y s t e m 标准中，将G l e a s o n 评分8 一- 1 0 ，P S A 2 0 n g m 1 或临床分期 ，T 2 c 的病人定义为高危前列腺癌患者。这个定义从临床分期上涵盖 了所有非转移的患者，包括那些T 1 ，T 2 期但P S A 7 2 0 n g m
9、 l 者。高危前列腺癌患者 常被认为预后不佳，临床分期除定义高危前列腺癌外亦与患者预后相关。 目前临床上有多种风险评估方案被用于评价前列腺癌初始治疗后复发的可 能性，主要基于临床分期、G l e a s o n 评分和血清P S A 这3 个指标，它们每一项都被 证实能独立的预测病理分期及预后心。 对于高危前列腺癌的治疗，越来越多的证据表明单一的局部治疗，无论是手 术还是放疗都不能有效的防止高危患者的复发达到长期缓解的目的。仅接受前列 1 4 腺癌根治术的高危患者其5 年无复发生存率仅为2 0 6 0 ，同样在仅接受放疗的 患者中也得出了相似的结论心2 翻1 ，因此局部治疗加全身治疗的模式被认
10、为是目前 高危患者合理的治疗模式。尽管如此，手术和放疗仍是高危患者首选的初始治疗 方式。 对T 4 期患者在治疗上先行内分泌治疗已经取得共识，而对T 3 期高危前列腺癌 的首选治疗尚无定论，v a nd e no u d e n 等乜钉对8 3 例T 3 期患者实施了单一的前列腺 癌根治术，随访1 0 年后发现其中那些分化良好至中等的患者其5 年和1 0 年总生存 率和疾病特异性生存率分别为7 5 和8 5 ，与局限性肿瘤患者相比并无差异，而分 化差的那部分患者其复发率则明显升高。因此他们认为分化良好至中等的T 3 期患 者能够从前列腺癌根治术中受益。 由于种族及饮食等客观因素导致国内外高危前
11、列腺癌的分布与形势不同，治 疗手段亦不相同，叶定伟，马春光等乜5 啪1 认为美国由于P S A 筛查的广泛应用，其 高危前列腺癌患者主要是高G l e a s o n 积分者，且其发病率正逐年下降，但高危前 列腺癌是美国前列腺癌治疗的难点；国内由于P S A 筛查未广泛开展，局限性前列 腺癌以高危患者为主。国内高危前列腺癌患者具备高P S A 和高G l e a s o n 积分两个不 良因素，高危患者在接受单一治疗后的疗效并不令人满意，综合治疗是改善疗效 的可能途径，以手术为初始治疗可后续内分泌治疗或放疗，以放疗为初始治疗则 可后续内分泌治疗或化疗可改善患者预后。 L e a hG e r
12、b e r 等乜7 1 综述了高危前列腺癌的改善治疗，认为既往认为手术治疗 高危前列腺癌并不是一个好的选择，是因为过去手术治疗高危前列腺癌失败，但 近几年的调查及随访研究表明手术治疗对长期控制肿瘤及P S A 是合理有效的。陋删 在一项生存率的随访调查中，3 5 7 6 的患者在手术作为高危前列腺癌的单一治疗 后1 0 年依然存活口。一项以人群为基础的研究表明在手术治疗后降低肿瘤的侵袭 性可获得较低的死亡率口引。S p a h n 等口3 1 指出尽管目前大多数研究都是回顾性的、 非随机对照的，但是亦没有证据表明外科手术治疗高危前列腺癌的转移发生率高 于其他治疗方法。此外J u t t aE
13、n g e l 等m 1 对1 9 8 8 一- 2 0 0 7 在德国慕尼黑M u n i c h C a n c e rR e g i s t r y 登记的3 5 6 2 9 例前列腺癌进行统计，发现淋巴结阳性者1 4 1 3 例， 其中9 5 7 例行前列腺根治性切除术，选择9 3 8 例淋巴结阳性患者( 6 8 8 例行f j i 列腺 根治性切除术，2 5 0 例未行日订列腺根治性切除术) 并记录其临床分期、手术年龄、 1 5 阳性淋巴结数量、P S A 水平、肿瘤分级、手术方式及范围，随访结果显示：淋巴 结阳性患者行前列腺根治性切除术较放弃前列腺根治性切除术者获益多。但同时 S
14、p a h n 等口3 1 在文章中指出即使手术治疗病情仍可能继续进展，这就需要术后辅助 行内分泌治疗( H o r m o n eT h e r a p yH T ) 或放射治疗( R a d i a t i o nT h e r a p yR T ) ； 对此，T h o m p s o n 口5 1 持同样的观点，指出结合激素治疗或放射治疗相对单纯手术治 疗可提高整体存活率。因此，对高危前列腺癌可先行根治性切除术是确实可行的， 尤其是局限的高危前列腺癌。 两组病例中1 3 期患者占1 6 7 ，术后行氟他胺辅助阻断雄激素治疗，复查P S A 均降至低水平，随访至今未见癌肿复发或转移，因此
15、，我们认为，对1 3 期高危 前列腺癌，先行根治性切除术而后加用内分泌治疗局限性前列腺癌是可行的，但 由于样本量小及随访时间较短等，可在样本量扩大及继续随访后再行比较研究。 3 2 切缘阳性的诊断及治疗 本研究统计尿道残端阳性1 例，侧后方癌残留1 例，发生率为6 7 ，这2 例均 发生在开放手术组，这与开放手术视野、操作空间、手术器械以及手术者操作技 巧和经验有关；多数研究者认为根治性前列腺切除术后，手术切缘阳性是一个独 立的不利的预后因素 3 6 - 3 9 。 3 2 1 切缘阳性的诊断 切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除 肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌
16、组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包 膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标 本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性，切 缘假阳性常发生在前列腺后外侧和尖部，分别可达1 3 一7 1 和4 5 一8 7 。前 者主要是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练，不恰当地保留神经血 管束而造成，后者多半是由于术后病理科医师进行标本取材时造成的人为假象。 3 2 2 切缘阳性的意义 目前多数作者认为切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子 1 3 6 - 3 9 】。有研究证实切缘阳性是生化复发独立的预测因子，其中有一组为5 8 3 1 例多 中心研究的数据f 3 7 , 3 8 , 4 0 1 。但目前对于切缘阳性是否能预测临床进展尚存在争议 1 3 9 枷】，由于随访时间的限制，尚没有切缘阳性能预测患者的总体生存时间的报道。 1 6 切缘阳性的相关特征包括
