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1、温州医学院硕士学位论文内科胸腔镜对胸腔积液诊断价值的临床研究姓名：叶君如申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：陈成水李玉苹20091101内科胸腔镜对胸腔积液诊断价值的临床研究摘要目的探讨内科胸腔镜在经过目前常用检查方法不能明确诊断的胸腔积液中的应用价值。“方法选择2006年9月至2009年6月期间在我院的病人，经其它方法不能明确诊断的148例胸腔积液患者，经B超定位或人工气胸后在局麻下进行内科胸腔镜检查，通过分析胸腔镜检查前后诊断的构成，对比胸腔镜检查前后诊断的变化，及胸腔镜对结核性和恶性胸腔积液的诊断敏感性和特异性等分析，评价内科胸腔镜的诊断价值；通过对胸腔镜下表现的观察和相应病例特点的
2、分析及ADA的检查，探讨具体的检查和取材方法，评价ADA对结核性胸腔积液的诊断价值；通过观察患者的并发症发生情况，评价内科胸腔镜的安全性。统计学方法采用SPSSl20统计软件包对数据进行统计学处理，以P005为差异有显著性意义。结果148例患者接受可弯曲胸腔镜检查，男性106例，女性42例，男女比例为1：04，年龄1989岁，平均年龄54761738。119例患者无基础疾病史。148例内科胸腔镜检查的患者中没有发生与胸腔镜相关的死亡，没有发生严重并发症，少数患者发生轻微不良反应，其中1l例患者出现术中短暂血压轻微下降，17例患者出现胸膜活检时轻度疼痛，2例患者出现术后发热，1例患者术后出现复张
3、性肺水肿。患者胸腔镜检查前经验性诊断为结核性胸膜炎101148例，恶性胸腔积液35148例；胸腔镜检查后最终诊断结核性胸膜炎82例，恶性胸腔积液3l例；肺炎旁胸腔积液12例，肝性胸水3例，缩窄性心包炎3例，外伤性2例，非特异性15例，不明原因2例。29101例(287)经验性诊断结核性胸膜炎的病人改变了诊断，1335例(371)经验性诊断恶性胸腔积液的病人改变了诊断。内科胸腔镜诊断结核性胸腔积液的灵敏度878，特异度100，阳性预测值(PPV)100，阴性预测值(NPV)868：诊断恶性胸腔积液的灵敏度838，特异度100，阳性预测值(PPV)100，阴性预测值(NPV)959。经胸腔镜后明确
4、诊断的结核性和恶性胸腔积液患者，两组问胸腔镜下的结节大小、分布、粘连严重程度及有无坏死均存在差异，P值55UL1观察它在诊断结核性胸膜炎中的灵敏度、特异度、假阳性、假阴性、阳性预测值、阴性预测值。当ADA45UL_时，其诊断结核性胸膜炎灵敏度=744，特异度-894，假阳性=103，假阴性=263，阳性预测值=897，阴性预测值-737，详见表7。当ADA50UL。1时，其诊断结核性胸腔积液：灵敏度=646，特异度=894，假阳性=117，假阴性=330，阳性预测值=883，阴性预测值=67O，详见表8。当ADA55UL。1时，其诊断结核性胸腔积液：灵敏度=598，特异度=924，假阳性=93
5、，假阴性=351，阳性预测值=907，阴性预测值=649，详见表9。此外我们还将11例肺炎旁胸腔积液除外，观察ADA的诊断价值，发现继续以ADA，45UL。1为界，其诊断结核性胸膜炎灵敏度=744，特异度=945，假阳性=47，假阴性=288，阳性预测值=953，阴性预测值=712，详见表10。表7ADA，45UL。1在诊断结核性胸膜炎中的作用注：ADA：腺苷脱氨酶，非结核性胸膜炎：指除结核以外的胸水原因包括恶性、肺炎旁性、肝性、缩窄性心包炎、不明原因、非特异性等表8ADA，50UL。1在结核性胸膜炎中的诊断价值注：ADA：腺苷脱氨酶，非结核性胸膜炎：指除结核以外的胸水原因包括恶性、肺炎旁性、
6、肝性、缩窄性心包炎、不明原因、非特异性等19表9ADA，55UL1在结核性胸膜炎中的诊断价值注：ADA-腺苷脱氨酶，非结核性胸膜炎：指除结核以外的胸水原因包括恶性、肺炎旁性、肝性、缩窄性心包炎、不明原因、非特异性等表10ADA，45ULJ在除外肺炎旁胸腔积液后对结胸的诊断价值注：ADA：腺苷脱氨酶，非结核性胸膜炎：指除结核和肺炎旁性以外的胸水原因包括恶性、肝性、缩窄性心包炎、不明原因、非特异性等。表11内科胸腔镜并发症六、并发症及处理内科胸腔镜是一项非常安全的检查。148例患者中没有发生与胸腔镜相关的死亡，没有发生严重并发症包括氧饱和度下降，空气栓塞、血胸、大出血、漏气、创口或胸腔感染，但是少
7、数患者发生轻微不良反应。11例患者出现术中短暂血压轻微下降，停用咪唑安定后能很快恢复术前水平；17例患者出现胸膜活检时轻度疼痛；2例患者出现术后发热；1例患者术后很快出现咳嗽伴胸闷，诊断复张性肺水肿，经吸氧后咳嗽，胸闷好转。详见表1l。拔管：除肺炎旁胸腔积液患者外，其余患者在2496小时拔除胸腔引流管。七、典型病例1、病例一，患者，男性，59岁，因“左侧胸痛1月，胸闷20余天，发热3天”就诊，无咯血、畏寒、消瘦等症状。查体：体温372，气管居中，左侧胸廓饱满，左侧语颤增强，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低。患者入院后查胸部CT示左侧胸腔少量积液伴左肺部分膨胀不全，左侧胸膜多发局限性增厚。完善各项准
8、备后，在局麻下行内科胸腔镜检查，术中见壁层胸膜见多部位分布大小不等的结节增生，部分结节表面呈灰白色，结节周围见血管增生，横膈表面见一个小结节，脏层胸膜及肺脏表面未见明显异常。术中及术后未见并发症，术后24小时拔除胸腔引流管。术后病理报告：腺癌转移，免疫组化结果：CK(+)，CK8(+)，VIM少数脱落肿瘤细胞(+)，CEA(+)，CDl5部分(+)，CK56(一)，Calretinin(-)，TTF_1弱(+)。诊断肺腺癌伴胸膜转移，给予化疗，半年后复查胸部CT病灶明显好转。(见图3)图3一A术前左侧胸腔少量积液伴胸膜增厚图3B术前左侧胸腔少量积液21图3一C壁层胸膜大小不等的增生结节，部分融
9、合图3-E腺癌成分排列成小的腺腔或小实性细胞团高倍X100图3G半年复查肺部未见明显病变2、病例二图3一D结节表面呈灰白色，结节周围血管增生图3F不规则腺体组成的腺癌成分分布在增生的结缔组织之间高倍X100图3一H复查胸膜增厚明显好转，诊断明确治疗病情好转患者，女性，67岁，因“颈部疼痛半年，胸闷20天”就诊，无发热、胸痛、咯血、咳嗽、消瘦等症状，曾在我院查颈部B超示“甲状腺结节，甲状旁腺良性肿瘤”。查体：全身浅表淋巴结未及肿大，气管右偏，左下肺语颤减低，叩诊呈浊音，呼吸音减低。患者入院后查胸部CT示左侧胸腔大量积液伴左肺部分受压不张。完善各项准备后，在局麻下行内科胸腔镜检查，术中见壁层胸膜和
10、脏层胸膜及横膈表面均呈弥漫性结节增生，结节较小，大小分布比较均匀，壁层胸膜见明显充血。术中及术后未见并发症，术后24小时拔除胸腔引流管。术后病理报告：胸膜结核。诊断结核性胸膜炎，抗痨治疗半年后复查胸部CT见左侧胸膜轻度增厚。见图4图4一A术前左侧大量胸腔积液，部分肺受压，膨胀不全图4一B左侧胸腔大量积液，未见明显，包裹或胸膜增厚图4一C壁层胸膜见弥漫性结节，图4一D横膈表面见类似小结节大小较均匀图4E多核巨细胞，细胞核呈马蹄形排列HE染色高倍200图4一F肉芽肿改变HE染色高倍100图4G抗痨治疗后半年两肺内基本F常图4一H遗留左侧胸膜轻度增厚3、病例三患者男性，41岁，因“间歇胸痛2月，发热
11、10天”就诊。此次就诊前2月因右侧胸腔积液诊断为结核性胸膜炎，给予异烟胼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗痨及强的松治疗，复查胸部CT胸水吸收好转。入院前lO天出现高热，体温390。C，急性面容，气管左偏，右侧胸廓活动度减弱，语颤减低，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低。胸部CT检查示右侧胸膜炎症伴包裹性积液，胸水明显增多。完善各项准备后，在局麻下行内科胸腔镜检查，术中见：胸腔粘连明显，脏层胸膜和壁层胸膜表面见大量纤维条索粘连，予以松解和钳除，壁层胸膜见黄白色脓苔样物附着，胸腔内见多个包裹性积液，给予分离后充分清除胸腔积液。术中及术后未见并发症。术后胸膜印片染色抗酸杆菌(+)，继续4联抗痨治疗。术后2
12、4小时拔除胸腔引流管。胸膜病理：纤维组织伴表面纤维蛋白渗出，淋巴细胞浸润。术后8天复查胸部CT示胸腔积液较前明显减少。见图5图5一A术前庄侧胸膜增厚，肋IEjJ隙缩窄图5一B左侧胸腔见两个包裹性积液图5一C胸腔严重粘连，纤维分隔占据整个视野图5一D横膈上见纤维粘连膈肌活动受限图5一E壁层胸膜上见脓苔样坏死物图5-F脏层和壁层胸膜粘连及纤维分隔蕊过。箩国谴：，lJZ蚤善客冬乙峰百渺气曼一：!兰：盈图5G上皮样不规则排列，细胞呈梭形，染色质淡，未见核仁分裂相X200图5一I胸膜组织印片抗酸染色见小团抗酸杆菌X1000图5一K术后8天肺复张良好图5H上皮样细胞不规则散在排列其中少量淋巴细胞浸润X10
13、0图5J胸膜组织印片抗酸染色见一条红色短杆菌(抗酸杆菌)1000图5-L术后8天胸腔积液明显减少，胸膜增厚，未见包裹积液4、病例四患者，男性，47岁，有乙型肝炎病史30年，诊断肝硬化，脾功能亢进3年。因“呼吸困难2月，加重1周”就诊。患者2月前出现呼吸困难在外院给予胸穿诊断不明，给予抗炎治疗，病情未见好转。查体：体温38O，前胸部见蜘蛛痣，气管右偏，左侧胸廓活动度减低，语颤减低，叩诊实音，呼吸音消失，见肝掌及杵状指。查胸部CT示左侧胸腔大量包裹性积液伴左肺膨胀不全，肝硬化改变。完善各项准备后，在局麻下行内科胸腔镜检查，术中见：胸腔内广泛纤维分隔及粘连，松解粘连后见壁层胸膜数个白色干酪坏死结节，
14、活检印片，现场染色找到抗酸杆菌3+，松解纤维粘连，彻底引流胸水。术中及术后未见并发症。术后立即给予抗痨治疗，术后48小时拔除胸腔引流管。胸膜病理：急性化脓性炎症。术后ll天复查胸部CT：肺复张良好，胸腔积液明显减少。见图6图6一A术前左侧大量胸腔积液，受压膨胀不全，r纵隔向右移位肺图6一B术前左侧胸腔大量积液伴胸膜增厚图6C胸腔内见粘连及包裹积液图6D壁层胸膜白色干酪样坏死结节图6一E胸膜组织印片抗酸染色见许多红色短杆菌1000图6一G术后11天肺基本复张，胸腔遗留少量气体秘图6F胸膜组织印片抗酸染色见两个成小团分布的抗酸杆菌X1000图6H术后1l天胸膜增厚，胸腔积液较前明显减少5、病例五患
15、者，女性，60岁，有甲状腺癌手术病史。因“左侧胸痛伴胸闷2周就诊，无咯血、发热、畏寒、消瘦等症状。查体：全身浅表淋巴结未及肿大，气管居中，左侧胸廓活动度减弱，语颤减低，叩诊浊音，呼吸音减低。胸部CT检查示左侧胸腔积液伴胸膜不规则增厚。完善各项准备后，在局麻下行内科胸腔镜检查，术中见胸腔镜明显粘连带形成，左上壁层胸膜因粘连无法窥视左上胸腔，壁层胸膜充血明显，后下壁层胸膜及膈顶胸膜处见多个结节隆起。术中及术后未见并发症。术后24小时拔除胸腔引流管。病理：恶性胸膜间皮瘤，免疫组化：CK7(+)CK8(+)CK20()CEA()CDl5(一)CK56(+)WT-1(+)Calretinin大部分(+)
16、VIM(+)TrF一1()。诊断恶性胸膜间皮瘤，给予化疗，2月后复查胸部CT示病灶未见好转。见图7图7一A术前左侧胸腔包裹性积液，胸膜局限性不均匀增厚图7-C壁层胸膜大增生结节图7一E上皮样的肿瘤细胞呈巢状或条索状排列。图7一B左侧大量胸腔积液肺受压图7一F肿瘤细胞周围可见散在分布的单个或数个瘤细胞组成的小细胞团图7一G术后2月肿受压，胸膜不规则增厚图7H术后2月左侧包裹性积液胸膜增生更明显，病灶进展6、病例六患者，男性，62岁，有高血压病史。因“胸痛伴活动后胸闷10余天，加重4天”就诊，无发热，消瘦，咯血等症状。查体：全身浅表淋巴结未见肿大，气管左偏，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减低，叩诊浊音，呼吸音减低。胸部CT示右侧胸腔大量积液，右侧胸膜增厚。完善各项准备后，在局麻下行内科胸腔镜检查，术中见壁层胸膜明显
