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1、四川大学华西妇产儿童医院 RT 陈超,儿童呼吸机治疗 总论,纲要,呼吸机基本原理及构造 机械通气目的 机型选择及使用前的准备 初始模式的选择及参数的设置 呼吸机的撤离及简单报警的处理,1800年首次发表儿童机械通气装置 1952年脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡,75名病人手法通气 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下,负压呼吸机(“铁肺”) 1928年Boston儿童医院无创通气应用 20世纪40年代脊髓灰质炎爆发流行 正压呼吸机 1955年麻省总医
2、院首次使用有创通气 现已成为机械通气的标准,呼吸机的基本原理及构造,主 机,电 源,减压器,氧气源,空气源,滤湿器,空/氧 混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,A. Positive - Pressure ventilator 吸气时胸腔内为正压,B. Negative-Pressure Ventilator 吸气时胸腔内为负压,3.吸气结束开始吐气 Cycling,1.吐气结束开始吸气 trigger,4.吐气期 baseline,2.吸气期 limit,5.基础线,呼吸机之呼吸周期分类,呼吸机的分类,按频率分类 按适用对象分类 按控制类别分类 按转换形式分类,按用途分类 按侵入方
3、式 按动力源分类 ,机械通气的目标,临床目标： 1. 呼吸衰竭的恢复 2. 改善呼吸窘迫 3.改善气体交换hypoxemia 4.压力-容积关系 5. 预防或避免肺塌陷 6. 避免肌肉疲劳准许镇静 7. 回复系统或心肌耗氧量 8. 稳定胸壁,生理目标： 1.支持或处理肺部气体交换 维持肺泡正常通气 2.增加肺容量 预防或治疗肺塌陷 维持适当的FRC 3.减少呼吸功,机械通气并发症,机械通气并发症,人工气道的建立,呼吸机的选用原则,侵入方式 通气方式 年龄组别 体重等,使用前的准备,原则：先准备及试机，然后用于病人,钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 压力 呼吸机工作驱动压力 电源 常规保养：每周除湿
4、，参数的设置 零部件更换：氧电池 管道消毒,上机前准备： 气管插管 管道联接(积水杯) 湿化器及过滤器准备 呼吸机各单元安装无误 试机：电源气源，定标自检，设定参数 接口与模拟肺联接,自检,MAQUET 界面提示操作 PB840 1.选择湿化器和管道类型 2. Flow Sensor Test 3. circuit pressure test 4. Expiratory filter test 5. circuit ressistance 6. compliance calibration,模式的选择,控制模式 容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control
5、 2.支持模式 压力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸 持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS,呼吸类型定义,通气方式 触发 限制 切换 控制 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,呼吸机通气模式,PCV VCV A/C SIMV PRVC PSV CPAP（spont）,定压（Pressure
6、-limited）,呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相,整个吸气相压力恒定流速越高，潮气量越大递减波通 在气道阻力、顺应性等因素不变的情况下，吸气压力越高，潮气量越大,定容（Volume-limited）,呼吸机按预设的潮气量送气，容量达预置值时由吸气转呼气,易导致气道压力过高，流速波形为方波或递增波，吸气期流速恒定，病人感觉不适 气道压力不恒定 人机对抗较明显,目前控制通气模式下的问题,VC 气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高 流速波形为方波或递增波，病人感觉不适,PC 气道峰压固定，在气道阻力或肺顺应性改变
7、的情况下不能保证潮气量 为达到目标潮气量，需要经常调整压力水平，增加工作量,2019/11/13,34,Flow (L/m),Pressure (cm H2O),Volume (mL),Spontaneous Breath,Controlled Mode,Dependent on CL & Raw,Flow (L/m),Pressure (cm H2O),Volume (mL),I M V,Flow,Pressure,Volume,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),S I M V,Flow,Pressure,Volume,(L/min),(cm H2O),(ml
8、),P S V,Time (sec),Flow (L/m),Pressure (cm H2O),Volume (mL),2019/11/13,40,SIMV+PS+PEEP,Set PS level,PEEP level,SIMV+PSV模式可减少呼吸机对抗,2019/11/13,43,触发 (Trigger)病人触发呼吸机送气,压力触发：同步性差，灵敏度低,流速触发：同步性好，灵敏度高,流量触发 FlowTriggering,概念：基础流速*10 默认值：5 范围：010 在红色的区域，病人仅需吸入 极少的气体就可以触发，有自 触发的危险。,0.5l/min, 0.5l/min,2019/1
9、1/13,46,46,初始参数的设置,VT PC RR I:E PEEP PS FiO2 Trigge,PIP,肺泡扩张,增加潮气量,降低PaCO2,改善V/Q,提高PaO2 1520cmH20 PIP 2025cmHz0 25-30cmH2O,Vt（ volume tidal）,新生儿 46ml/kg 婴幼儿 68ml/kg（8-10ml/kg）,RR,新生儿 40-50次/分 婴幼儿 30-40次/分 年长儿 20-30次/分 同年龄组正常呼吸频率的2/3,I:E,正常I:E=1：15 2 新生儿 0.4-0.6秒 婴幼儿及年长儿 0.6-0.8秒 适当增加吸气时间MAP ，增加吸入气体量
10、，利于气体的分布,PEEP,作用：增加肺泡内压和残气量,有利于氧气弥散，对抗PEEPi，减少分流，改善VQ 迫使血管外肺水从肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔 低3-5cmH2O PEEP 中5-10cmH2O 高10-15cmH2O,副作用,增加胸内压，减少静脉血回流 高水平PEEP导致肺泡过度扩张，可压迫和闭合邻近肺泡毛细血管增加肺血管阻力，增加肺泡死腔通气，降低肺顺应性 由于心脏后负荷增加，导致有心室扩张，室间隔左移，使左室顺应性降低,FiO2,设置：40%60% 最佳血氧饱和度监测的最低氧浓度,通气效果观察,临床症状缓解 血氧饱和度 血气指标 氧合指数 呼吸与机械通气同步,参数复调,呼吸
11、机参数 调节幅度 PIP 1-2cmH2O PEEP 1-2cmH2O TI 0.05-0.1Sec RR 5次/分 FiO2 0.05,撤机,原发病缓解，自主呼吸恢复 呼吸生理参数： （1）PIP12cmH2O （2）RR10次/min （3）PEEP3cmH2O (4)FiO20.4 血气指标,改变通气模式：A/CSIMV+PSVPSV+CPAPCPAP 撤机操作： 禁食4-6小时后，吸引分泌物，予以地塞米松预防喉水肿，拔管后吸氧或雾化，并禁食8-12小时,终止撤机指针,（1） 30次/min或较原基数增加10% （2） PaCO2增加8mmHg （3） pH7.35 PaO260mmHg
12、 （5） SaO285% （6） 血压改变等,体会,没有只能用定压通气的说法 尽量利用自主呼吸，使用触发同步通气 尽早撤机 保持PaCO2稳定 设置通气频率低于预期频率,自主呼吸与呼吸机同步,管道漏气或阻塞，气管插管位置过深或浅深或前端顶着管壁等 有无痰堵塞或支气管痉挛 咳嗽，疼痛或体位不适等 出现代谢性酸中毒 分钟通气量或潮气量不足 简易呼吸囊过渡 镇静肌松,报警,处理报警最重要的一条原则是:先断开呼吸机，使用简易呼吸器接氧进行人工呼吸，然后寻找并解除报警的原因。,700 ml,-70,70 l/min,气道高压报警,Pressure,Flow,Volume,Pressure alarm limit,呼吸回路泄漏的波形,呼吸回路部分阻塞,呼吸管道内有液体的波形,2019/11/13,68,谢谢您的聆听！,
