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1、,中山大学药学院 药物代谢与药动学实验室 王雪丁 2007-5-13,第六章 老年人用药,一、老年人的生理、生化变化 二、老年人的药动学、药效学特点 三、老年患者用药的基本原则 四、老年人患者常用治疗药物注意,第1节 概述,1. 社会人口老年化加剧 1990年，我国人口平均寿命68.9岁 2. 老年人用药机会多 上海市药品不良反应监测中心正在进行的一项“上海市中老年人群药物流行病学研究”显示，上海市54的中老年人（45岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有58的中老年人会看病，每年有91的中老年人会服用药物，每个月会有78的中老年人会服用药物。,为何要重视老年人用药？,老年人用药特点*,用药机会多
2、、种类多、疗程长 在工业化国家，65岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗量的1/41/2 英国医疗保健的药物开支，30%用于老年人，75岁以上的人中有3/4是常规用药者，其中2/3的人每天用药13种，1/3的人每天用药46种。 主观选择药物的要求高 个体差异大：缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式。 用药依从性差：,不良反应发生率高： 原因有多个方面 剂量过大 相互作用多 使用5种以下药物时不良反应发生率为4.2%，合用610种时发生率为10%，1115种时为28%，1620种时高达54%； 依从性差 对药物敏感性增高 自身稳定机制降低,3 药物
3、不良反应随年龄而增加 另据报道，在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l50岁为11.8，1030岁仅3。 可见 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，把老年人群的安全用药放在首位是有必要的。,第2节 衰老的特征与学说,一、衰老的特征 形态 功能 二、衰老的学说 遗传程序学说（genetic program theory） 自由基学说（free radical theory） 免疫学说（immunological theory） 交联学说（cross linkage theory） 端粒缩短学说（shorttelomere theory）,第3节 老年人的生理、生
4、化变化*,各器官系统的变化 心血管系统：脂肪与结缔组织增加 ，心搏出量与心输出 量降低。 呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少， 弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降 等。对CO2的敏感性下降。 消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减 少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。 泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功 能均下降，致肌酐清除率降低。,内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激 素受体减少 免疫系统：细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。B细 胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分 布异常，如IgA、IgG增加，I
5、gM减少。血清中自身抗体增高。 神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量 下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。 其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加,第4节 老年人的药动学与药效学特点,1 吸收 （1）消化道 1）胃液pH ： 弱酸性药物：巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑等脂溶性降低，解离增多，但其转运主要是被动扩散，所以对吸收程度几乎无影响 粘膜萎缩 吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变 被动转运吸收药物的影响不大，对主动转运的药物如半乳糖、葡萄糖、维生素B1、B2、铁、钙等吸收量明显减少。,2）血流量减少 吸收减少，首过效应减弱，生物利用度 改变 受首过效应影响较大，且明
6、显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他灵、吗啡、度冷丁。阿司匹林、可的松及丙咪臻等。 3）胃排空、肠蠕动减弱 吸收速率减慢，tmax延长， Cmax减小 （2）皮肤、皮下、肌肉等 血流量减少 吸收速率减少,2 分布 （1）机体成分的改变 1） 水分减少约15% 2） 脂肪组织增多 水溶性药物Vd减少；脂溶性药物Vd增大。 如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血药浓度升高，药理效应明显； 如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄积，消除半衰期长，药理效应持久； 因Vd影响因素很多，所以如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘洛尔、异
7、戊巴比妥、劳拉西泮等Vd不变。,（2）药物与血浆蛋白结合的变化 血浆蛋白结合率降低：华法林、苯妥英钠、保泰松、水杨酸、茶碱、丙戊酸钠、甲苯磺丁脲、地西泮等 蛋白结合率升高：氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔等 蛋白结合率无明显改变：奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奥沙西泮等。 药物相互作用影响药物蛋白结合率 对于治疗指数小的药物尤其如此，监测血药浓度十分重要。,3 代谢 （1）肝血流量减少 肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。 （2）第一相：氧化反应等作用减弱 半衰期显著延长，血药浓度升高 地西泮t1/2为20h 90h，其不良反应发生率从1.9% 7.1%39%。 苯巴比妥、安替比
8、林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲 哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。 肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生，长期应用上述药物较少发生耐受性。,第二相：结合反应等作用不变 如异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化反应 老年人药物肝代谢影响因素多，如营养状况、环境因素、病理状态、遗传因素、联合用药等，无测定肝代谢的定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体化的原因之一。 。,4 排泄 （1）肾脏 血流量，肾单位数量及功能均降低 故老年人应用肾排泄药物时，必须相应减少用量或延长给药间隔。 （2）其他排泄途径 有些类药物的半衰期明显变化： 抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等,四、老年人的药效学特点 *,
9、（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响 老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。 老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显： 巴比妥类在老年人可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感， 易发生“宿醉” 。 氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。,（2）心血管系统的变化对药效学的影响 -受体反应性改变：心脏对各种刺激的反应明显下降 正性变率作用敏感性降低 负性变率作用也减弱 故老年人应用受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量必须
10、因人而异。 压力感受器反应障碍：血压调节功能不全 老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；,（3）内分泌系统的变化对药效学的影响 激素水平改变，受体数量也改变。 老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低35倍。老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。 老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用,（4）免疫系统的变化对药效学的影响 免疫效应细胞减少及T细胞应答缺陷，体液免疫也下降。 老年人易患严重感染性疾患。 自身免疫抗体出现的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。 另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下
11、降而降低，特别是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异。,（5）其他方面的变化对药效学的影响 肝功能不全时，主要在肝灭活的药物毒性增加 如氯霉素、四环素、红霉素 肾功能不全时，主要在肾灭活的药物毒性增加 如氨基苷类抗生素 对抗凝血药敏感 可能与凝血因子合成不足有关，也可能与受体对药物的敏感性增高有关。一般剂量下即有可能引起持久性血凝障碍。 机体水分含量减少，脂肪组织增多，老年人对作用较强的利尿药或泻药易致失水、失盐、失钾，严重时可发生休克。 机制不清： 基因表达、转录和翻译过程都普遍下降,1 药物选择选药合理 （1）明确指征 严格掌握药物指征，一定要对症下
12、药，切忌滥用药物 对一些老年慢性病患者，应尽量不用或少用药物，多用其他疗法，如针灸、推拿、按摩、理疗及锻炼与饮食相结合等方法。 （2）减少药物种类，恰当选择药物及剂型 用药品种要少，非不得已尽可能避免多种药物联合应用。,第5节 老年患者用药的基本原则,2 合适的剂型合恰当的剂量 给药方案应个体化，必要时应TDM （1）小剂量开始，逐步增加至最佳剂量 根据我国药典规定，60岁以上的老年人，其用药量相当于成人用药量的3/4，不可自行增加用药剂量。80岁以上，只能给予成人量的1/2。或按成人剂量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4顺序用药。 （2）剂量个体化 有条件时应进行治疗药物监测（TDM）
13、,3 掌握最佳用药时间 4 控制嗜好与饮食 5 提高对用药的依从性,病例 老人慎用氨茶碱,一70岁的老人因胸闷、呼吸困难来到医院，经医生检查，诊断为支气管哮喘。根据病情，医生给他用25葡萄糖20毫升、氨茶碱0.25克2毫升缓慢静脉注射，试图止喘。可是，用药后不到2 分钟，病人即出现烦躁、呕吐、心律紊乱、血压骤降，病人当即倒地死亡。 家属认为，因静推氨茶碱不当导致心衰死亡。 静脉推注每次0.250.5克，用25葡萄糖溶液2040毫升稀释后缓慢注射，注射时间不应少于15分钟，注射后还应注意观察1530分钟才能离开。,第6节 老年人常用药注意事项,（1）抗生素 链霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆
14、大霉素、万古霉素等，对肾功能有轻度损害。 磺胺类药物、氯霉素、利福平、洁霉素、氯洁霉素、两性霉素B、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害； 链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用，会引起耳聋、头昏等副作用，老年人应避免使用。 用对肝、肾有轻度损害的抗生素，给药时间可延长，剂量可适当减少。 （2）洋地黄类药物 治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。 心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。,（3）降压药 治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞； 甲基多
15、巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。 （4）催眠药 巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，20岁时是20小时，80岁时延长至90小时，易在体内蓄积。老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等 应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。,（5）噻嗪类药物 如奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。 三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作
16、用。 （6）抗凝剂 老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血 消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等 羟基保夫松能引起贫血,（7）麻醉药 度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象，老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。 （8）-受体阴断剂 如心得安，在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改1日3次为1日2次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。,（9）老人应慎用麻黄、甘草和大黄 麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，男性老人还易引起尿潴留； 甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。 大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。,谢谢！,
