高血压规范化诊疗.

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1、高血压的规范化诊治 黄石市中心医院心内科 李振龙,目录,1、高血压定义 2、血压的正确测量 3、高血压的危害 4、高血压的发病机制 5、高血压的诊断与治疗 6、特殊人群高血压的处理,高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。 动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变 高血压的新定义：高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导致心脏、肾脏、脑和血管结构和功能改变 新定义包括（有或无）危险因子、早期标志和靶器官损伤；更精确地反映了高血压造成的心血管系统和其他器官的生理异常,一、高血压的定义,H型高血压的定义,当

2、血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压 C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危害的心血管（冠心病），H型高血压主要危害脑血管 2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出,二、血压的正确测量,血压测量方法：分为直接血压测量及间接血压测量 临床上常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压 直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值 特点：1、准确，技术要求高 2、有一定的创

3、伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用，仅在特殊情况下使用,血压测量仪,1、水银柱式血压计:1896年意大利Riva-Rocci发明 与柯氏音听诊法一起， 组成了目前临床测量血压的标准方法 原理为重力作用，准确便于调整 2、气压表式血压计：轻便，容易携带 机械装置易于老化，常难以保证读数正确。 通常读数偏低 必须定期与水银柱式血压计进行校准 3、电子血压计：袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。 BHS及AAMI国际标准。 方便自我测量血压。 手动充气半自动式 、全自动式。 袖带充气加压部位上臂式 、手腕式 、指套式,血压测量规范,检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音 测量前30分钟内避免受

4、寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱 检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松 被测量者取坐位，双足平放在地面，胳膊放在桌面上，手掌向上 裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙水平 使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1 将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm 听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处，压力应适中,血压测量步骤,估计最大充气水平： 快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩

5、压值 在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平 快速、平稳充气至最大充气水平 缓慢放气 获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟,读取血压值的要点：,血压数值应以水银柱凸面的顶端为准 如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值 眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 读数应精确到2mmHg 读数只能是2、4、6、8、0等偶数 放气速度 2mmHg/秒,首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧为准 记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等 如在肱动脉以外其他部位测量血压，应另加以注明 连续测量血压，中

6、间应隔2分钟。取两次的平均值 如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能造成收缩压读数偏低，应注意达到最大充气水平 首先听到的连续两个规律的声音为收缩压 测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断,不正确的血压测量方法对测量结果的影响,血压测量方法,诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计测量 家庭自测血压 动态血压监测,自我测量血压,受测者在家中或其它环境里给自己测量血压 自测血压可以提供日

7、常生活状态下的血压信息 推荐135/85mmHg为正常上限参考值 以下情况不宜采用家庭自测血压： 导致病人焦虑 导致病人自行改动治疗方案的自我测量血压 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计 自测血压有利于提高治疗依从性,动态血压监测（ABPM）,2011年英国高血压指南：所有诊室血压在140/90 mmHg以上怀疑高血压的患者，都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊 2014年5月30日，欧洲高血压学会（ESH）发布了动态血压监测实践指南 2015年动态血压监测临床应用中国专家共识,ABPM 的临床应用,识别白大衣高血压现象（包括未经

8、治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压） 识别MH 识别异常的24 小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/ 餐后低血压等） 评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）,优点和局限性,优点： 可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律（特别是检出夜间非杓型血压） 可识别白大衣高血压（WCH）和隐匿性高血压（MH） 可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内血压过度降低现象 是比OBPM 更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子 局限性： 在活动时测量的血压可能不准确 每小时血压均值的重复性不佳

9、 可能引起不适，尤其在夜间 受成本影响，部分患者不愿重复使用,动态血压监测诊断标准,受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时 测压间隔时间：白天20分钟,夜间30分钟 推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg 白天135/85 mmHg 夜间120/70 mmHg 血压节律：夜间血压均值比白昼血压均值降低10% 异常血压节律：减弱的杓型血压（110%）、超杓型血压（20%）、 反杓型血压、夜间高血压（ 120/70 mmHg）、晨间高血压（ 135/85 mmHg ） 血压负荷：血压超过某个阈值水平的次数百分比： 白昼：140/90mmHg、夜间：120/80mmHg,三、高血压

10、的危害,全国3亿高血压患者 - 2014年中国心血管病报告 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 1.中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 2. 中国人群冠心病发病的危险因素 3. 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 我国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,发病率(%),所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,现实：我国人群高血压的 发病率、知晓率、服药率、控制率,我国高血压控制率极低！

11、,血压控制率（%）,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国心血管病危险因素队列研究(CMCS),2008年,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,我国脑卒中的发病率 -以每年8.7%的速度增加,8.7%/年,20年来降压降脂降糖逐年加强，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素,HCY是我国脑卒中发生率明显高于西方的“隐形杀手”,心脑血管病的中国现象,1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！ 2、近50年来，美国脑卒中和冠心病大幅下降，中国却

12、大幅攀升 3、美国冠心病远远多于脑卒中，中国脑卒中却远远多于冠心病,中国新指南，重视中国特点,我国高血压人群伴有HHCY比例高达75% 降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中 HHCY是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险 HHCY检测具临床诊断、筛查和防治价值 干预的界值是10mol/L 固定复方制剂“依那普利/叶酸片，具有降低心脑血管事件风险的优效性 中国高血压防治指南2010,HCY：“二十一世纪的胆固醇”,Hcy水平对心脑血管事件影响,荟萃研究表明： 1、Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59%，缺血性心脏病的风险增加32% 2、Hcy每降低3mol/L 脑卒中发病

13、风险会降低24%，心脏病发病风险降低16%,四、高血压的发病机制,1、交感神经活性亢进 2、肾性水钠潴留 3、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活 4、细胞膜离子转运异常 5、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR) 6、高Hcy对心血管损伤,发病机制尚不明确,五、高血压的诊断与治疗,1、诊断：,非同日（一般间隔2周） ，三次，测得收缩压140mmHg或和舒张压90mmHg，诊断为高血压,2、分级：,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准,3、影响病人预后的因素,2011年中国高血压防治指南,4、高血压病的危险分层,其它危险因素和病史,血压（mmHg）,1级

14、收缩压 140-159舒张压 90-99,2级 160-179 100-109,3级 180 110,I. 无其它危险因素 低 危 中 危 高 危,II. 1-2个危险因素 中 危 中 危 很高危,III. 3个危险因素、 靶器官损害或糖尿病 高 危 高 危 很高危,IV. 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,危险定义：10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险 低危患者30%,5、治疗策略,在危险分层的基础上作出治疗决策 很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗 高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人：先对患者的血压及其它危险因

15、素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗 低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗,6、降压目标,一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下 伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,7、非药物治疗,内 容 目 标 减少钠摄入 每人每日食盐小于6克 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤 规律运动 每周35次中量运动 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm 戒烟 坚决戒烟 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两 心理平衡 调节情绪，缓解压力,8、降压药物治疗,五类主要降压药： 利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂