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1、建设工程质量监督申报表建设单位 徐州市聚银置业有限公司 工程名称 桃源公馆二期 工程地址 徐州贾汪区府后街北侧 项目编码 江苏省建设工程质量监督总站监制 贾汪区 工程质量监督站：我单位建设的 桃源公馆二期3#4# 工程按照国务院建设工程质量管理条例和江苏省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理办法等有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。附：一、工程概况及申报资料表二、建设各方责任主体基本情况登记表 建设单位（盖章）： 徐州市聚银置业有限公司 年 月 日联系人：严明华联系电话：158923839403一、工程概况及申报资料表项目编码：工程概况工程分类民用建筑工程居住建筑（商品
2、房 保障性住房 其他） 办公建筑 旅馆酒店建筑 商业建筑居民服务建筑 文化建筑 教育建筑 体育建筑卫生建筑 科研建筑 交通建筑 人防建筑广播电影电视建筑其他工业建筑工程厂房（机房） 仓库 辅助附属设施构筑物工程工业构筑物民用构筑物水工构筑物土木工程（市政基础设施工程）道路工程 轨道交通工程 桥涵工程 隧道工程 架线与管沟工程 泵站 污水处理厂 广场 垃圾处理厂站 排水工程 其他园林工程及古建筑修缮工程园林绿化 园路、广场地面铺装 园林小品假山、叠石、置石 园林理水 园林安装 古建筑修缮 其他1、新建；2、扩建；3、改建1、政府投资项目；2、非政府投资项目；3、外资项目建筑面积 13555 地上
3、13442；地下1413 （其中人防面积 / ）园林工程总面积 其中：绿化面积 ，园林附属工程面积 结构类型剪力墙层 次地下-2层地上18层地基基础类型筏板基础工程造价万元计划开工日期2017年5月2日计划竣工日期 2018年8月30日 申报资料申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期施工图设计文件审查合格证书10041（2016）第0158号2017年5月8日监理中标通知书监理合同施工中标通知书施工合同申报需说明的情况工程形象进度：二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称徐州市聚银置业有限公司地址贾汪区桃源路与鲁尔大道交汇处资质等级资质证书号法人代表联系电话身份证号码项目负责人联系电话
4、身份证号码企业组织机构代码91320305060225383F勘察单位名称无锡水文工程地质勘察院地址无锡市钱荣路10号资质等级甲级资质证书号B132045050法人代表陈士记联系电话身份证号码130302196807073514项目负责人汤庆涛联系电话身份证号码320311196508190835企业组织机构代码913202111358991059设计单位名称徐州市建筑设计研究院有限责任公司地址徐州市淮海西路36号资质等级甲级资质证书号法人代表联系电话身份证号码项目负责人联系电话身份证号码企业组织机构代码91320300466504382P监理单位名称徐州市菲迪克建设工程监理公司地址资质等级资
5、质证书号法人代表联系电话身份证号码企业组织机构代码总监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码施工单位总承包单位名称四川源信建筑工程有限公司地址雅安市雨城区顺河街福家苑3栋3单元3楼3号资质等级贰级资质证书号D251410140企业组织机构代码91511800309362579W法人代表彭永全联系电话13458868333身份证号码513124198009284915技术负责人李霞联系电话13547482969身份证号码512925197802164067项目经理姓 名
6、彭豪联系电话18783555671身份证号码513124198512124919建造师等级二级资格证书号00158091项目部技术负责人李霞专业技术职称工程师身份证号码512925197802164067质检员彭莉琼专业建筑与市政工程岗位证书号51141061800078身份证号码51312419830812492X质检员专业岗位证书号身份证号码分包单位 名称地址资质等级资质证书号企业组织机构代码承包范围法人代表联系电话身份证号码技术负责人联系电话身份证号码项目经理姓 名联系电话身份证号码建造师等级资格证书号项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书
7、号身份证号码分包单位名称地址资质等级资质证书号企业组织机构代码承包范围法人代表联系电话身份证号码技术负责人联系电话身份证号码项目经理姓 名联系电话身份证号码建造师等级资格证书号项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码11申报须知一、申报程序1、建设单位到当地工程质量监督机构领取本表，按单位工程一式三份填报。在领取施工许可证前办理工程质量监督注册手续。2、办理工程质量监督注册时，申报资料应提供原件审查。3、办理工程质量监督注册后，工程质量监督机构发出建设工程质量监督通知书。二、填报说明1、建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全（
8、非房地产开发企业“资质等级”、“资质证书号”栏目无需填写）。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。3、工程分类应符合国家标准建设工程分类标准GB/T50841-2013的规定。4、结构类型：房屋建筑工程：框架、框架抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砌体结构、排架、钢结构、木结构、装配式结构等；市政基础设施工程：梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥青混凝土+二灰结石、沥青混凝土+水稳碎石、水泥混凝土+二灰结石、水泥混凝土+水稳碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡墙等。5、地基基础类型：天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等、桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。6、“申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，已施工工程进度情况，如工程未施工，本栏填“无”。7、建设各方责任主体基本情况登记表中联系电话均填本人手机号码。8、“项目编码”采用项目立项部门赋予的项目编码。12
