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1、解读2007NKF-KDOQI指南 诠释糖尿病肾病综合防治,全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病,流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,
2、243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,无肾病,微量蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或 肾脏替代疗法,死 亡,American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,糖尿病肾病各期年进展率,0.1%,0.1%,0.3%,2.0%,2.0%,2.8%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Pract
3、ice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病的临床实践指南 (Clinical Practice Guidelines, CPG),临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏 穿刺病理检查证实则称为
4、糖尿病肾小球病变,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,微量蛋白尿诊断流程,检测微量蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测 白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳
5、性,确诊微量蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,根据GFR水平和白蛋白尿 诊断糖尿病肾病(DKD),以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议,以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因
6、，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指南二 糖尿病肾病的血糖控制,临床实践指南三 糖尿病肾病的血压控制,糖尿病肾病患者高血压发病率高,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%),149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg 134mmHg,随访时间(月),IDNT研究 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,
7、48,54,12,18,0,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,强化降压更有效延缓GFR下降,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141
8、-150,151-160,161-170,171-180,180,患者数,血压,肾脏终点事件相对风险 (自然对数),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,平均随访SBP(mmHg),IDNT研究 强化降压可降低肾脏终点事件风险,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者: 目标血压：130/80mmHg (B) 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A),糖尿病肾病的血压控制建议,糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者
9、，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病肾病血压达标 抗高血压药物联合用药方法,Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912 R. ASMAR. Int J Clin P
10、ract, March 2006, 60, 3, 315320,ARB是糖尿病肾病高血压患者 降压治疗一线用药,JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,Pharmacokinetic and pharmacologic parameters of angiotensin receptor blockers,Int J Clin Pra
11、ct, March 2006, 60, 3, 315320,NEVRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 2331,安博维降压疗效与CCB、ACEI相当,安博维,CCB,ACEI,Visit 1,Visit 2,Visit 3,收缩压140mmHg 患者比例(%),ICE研究：安博维治疗依从性 显著优于其他抗高血压药物,*,P=0.001；,P=0.009,+,vs伊贝沙坦,除安博维以外的ARB 包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*
12、,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿剂,(n=422),血管紧张素转换酶抑制剂,(n=333),钙拮抗剂,(n=466),氯沙坦,(n=188),受体 阻滞剂,(n=441),血管紧张素II受体拮抗剂,(n=374),安博维,(n=380),持续服用初始处方单药 治疗的患者比例(%),Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73,对AT1受体的阻断率(%),安博维,缬沙坦,氯沙坦,安博维阻断AT1受体作用 大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,安博维阻断AT1受体作用 更强效、更持久,使用ARB后收缩压的升高程度(%),氯沙
13、坦,缬沙坦,安博维,*P0.05 vs 安博维,*,*,*,*,时间(小时),Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,安博维降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低20,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,安博维降压效果显著优于缬沙坦,(N
14、=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低20,43项临床研究荟萃分析 安博维降压疗效优于其他ARB,SBP(mmHg) DBP(mmHg),氯沙坦 8.0 5.5 缬沙坦 7.5 4.0 安博维 10.0 6.5 替米沙坦 9.5 6.0,Conlin PR, et al. J Clin Hypertens. 2000;2:253-257,43项研究，11281例,Plot of mean change from baseline SB
15、P and DBP by drug and dose. The number of individuals randomised (n) is shown, along with the estimates and 95% CI of the mean change in BP,Int J Clin Pract, May 2009, 63, 5, 766775,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病,延缓糖尿病肾病进展的关键,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,PRIME研究,糖尿病肾脏保护 里程碑研究,IRMA2研究,IDNT研究,安博维有效降低 微量白蛋白尿,安博维有效降低 大量白蛋白尿和 肾脏终点事件,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,安博维300mg,安博维150mg,安慰剂,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究 安博维有效降低微量白蛋白尿,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%
