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1、温病学各论,第七章 温热类温病,医学课件,2,病因温热性质的外邪 病机起病急、传变快,易化燥伤阴 证候发热为主症,热象偏重,易内陷生变 治疗清热驱邪,养阴扶正,概 述,温热类温病是由温热类病邪引起的一类急性外感热病,病证-风温、春温、暑温、秋燥,医学课件,3,概念:感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、以肺为病变中心的一种急性外感热病 外因感受春季或冬季的风热病邪 内因卫外不固 禀赋不足、久病体虚、摄身不慎 病机特点 起病较急,初起先犯肺卫 传变迅速,顺传与逆传 病变以肺为中心 易化燥伤阴,后期多肺胃阴伤,第一节 风 温,医学课件,4,病理传变,第一节 风温,医学课件,5,诊断要点,
2、四季均可发生,但以春季及冬季居多 诊断依据:发病初起有发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫症侯,继则出现邪热壅肺、热伤肺络等气分证,后期呈现肺胃阴伤证候 病变过程中,部分病例出现发热、神昏、谵语等热陷心包证候,表现特殊,较易误诊。诊断时,应注意询问病史,警惕本病的可能性,第一节 风温,医学课件,6,鉴别诊断,与春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别,第一节 风温,医学课件,7,治疗要点,初起邪在肺卫,宜辛散凉泄,透邪外达;若表邪已解,肺经邪热壅盛者,宜清热宣肺平喘 邪热里传阳明,其胃热盛者,可辛透寒泄,达邪出表;其下迫肠腑,下利热臭者,宜苦寒清热止利;其邪热内结肠腑,大便秘结
3、者,则宜苦寒攻下,导热下行而解 邪传心包,闭阻机窍者,以开通为急;阳气外脱者,以固敛阳气为要 本病后期多为肺胃阴伤,宜甘寒养阴为要,第一节 风温,医学课件,8,第二节 春温,概念:感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征,病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病 外因温热病邪 “温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。” 内因阴精素亏,正气不足 “夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。” 温病条辨:“不藏精三字须活看,不专指房劳说,一切人事之能动摇其精者皆是。” 摄身不慎,过度操劳,思虑多欲,房事不节,汗泻过度,大病之后,禀赋不足,医学课件,9,病机要点,1.初起即见里热证,有在气、在营之分
4、 郁热内蕴,复感温热,热势亢盛 2.易伤阴液,后期肝肾阴亏尤为突出 素体阴精亏损,且温热久郁不退,故极易伤阴 张景岳:“阳邪之至,害必归阴;五脏之虚,穷必及肾。” 3.发病及传变迅速,病情较重,变化较多 “路径多歧,随处可发”,第二节 春温,医学课件,10,病理传变,第二节 春温,医学课件,11,诊断要点,1.发病急骤,热象偏盛,初起即见里热证候,有发于气分、发于营分之别 2.素体阴虚,病程中伤阴突出,后期尤以肝肾阴亏为著 3.易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重证候 4.多见于春季或冬春之交、春夏之际,第二节 春温,医学课件,12,鉴别诊断,春温与暑温相鉴别 初起均有里热亢盛的证候表现
5、 暑温初起多见阳明里热炽盛证候(叶天士:夏暑发自阳明);而春温初起病位多变,表现为热郁气分或热灼营分证候 以夏至作为划分二者的时间界限 内经:“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”,第二节 春温,医学课件,13,治疗要点,1治疗原则: 清泄里热为主,辅以透邪外出,须顾护阴精 2具体治法: 初起热在气分苦寒清泄里热;热在营分清营解毒,透热外出;如兼表邪佐以疏表透邪 热盛动血清热凉血解毒;热盛动风凉肝息风 后期热伤肝肾之阴滋养肝肾阴精 3. 治疗禁忌: 当步步护阴,谨防大剂辛温发汗,以免过汗致心阴、心阳耗散,或真阴灼竭而发生神昏窍闭或动风痉厥等变证,第二节 春温,医学课件,14,第三节 暑温,概念:暑
6、温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特征,津气耗伤为病机要点的一种急性外感热病 外因暑热病邪 朱丹溪:“暑乃夏月炎暑也,暑热之气火也。” 雷少逸:“其实天暑地热,人在其中,感之皆称暑病。”,医学课件,15,内因正气不足,元气亏虚 素体虚弱,元气不足 劳倦过度,汗出气伤 饮食失节,伤及正气 王安道医经溯洄集:“暑热者,夏之令也,大行于天地之间,人或劳动、或饥饿,元气亏乏,不足以御天令之亢热,于是受伤而为病。” 喻嘉言:“体内多湿之人,最易中暑,两相感之故也”,第三节 暑温,医学课件,16,病机要点,1.发病特点:发病径见阳明气分里热证暑性炎热 酷烈,致病暴戾,袭人后多起病急骤,且传变
7、极快 叶天士:“夏暑发自阳明” 2.病理特点:耗气伤津暑热蒸腾,其性燔灼,内耗 外泄 3.传变特点:急速、多变 邵仙根:“暑之伤人,不拘表里,不以渐次,不论脏腑” 4.后期:后遗症 痰热留阻包络,窍机不利;风痰瘀滞经络,筋脉失利,第三节 暑温,医学课件,17,病理传变,第三节 暑温,医学课件,18,诊断要点,1明显的季节性。发生夏至、处暑之间的急性外感热病,应考虑到本病的可能性 2起病急骤,初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分证候 3本病传变块,变化多,极易产生津气欲脱,暑热闭窍,动风动血等危急证候,后期可见正虚邪恋、气津两伤甚或残障,第三节 暑温,医学课件,19,鉴别诊断,暑湿:均发于
8、夏季。暑湿为暑湿病邪所致,初起以邪郁卫表证候为主要表现,邪入气分后,病变部位广泛,损伤津气不及暑温明显 湿温:湿温乃夏秋季节湿热病邪所致,起病缓,初起以湿重热轻为主,湿热稽留气分,缠绵难愈,以脾胃为病变中心,后期化燥化火,肠络损伤便血;湿邪寒化,损伤脾胃阳气 中暑;冒暑;疟疾;疫毒痢,第三节 暑温,医学课件,20,治疗要点,1. 基本治疗原则清暑泄热 2. 分阶段治疗: 张凤逵:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄、酸敛,不必用下。” 3. 清心涤暑,导热下行,给暑热外出之机 王纶明医杂著:“清暑之法,清心利小便最好” 4. 慎用滋腻之品,以防助湿而使病势缠绵 5. 部分病例传变极为迅猛,故在必
9、要时可用“截断法”,第三节 暑温,医学课件,21,第四节 秋燥,概念:秋季感受燥热病邪,初起证见肺卫津液干燥,阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病 外因燥热病邪 俞根初:“秋深初凉,西风肃杀,感之者多病风燥,此属燥凉;若久晴无雨,秋阳以曝,感之者多病温燥,此属燥热” 内因肌体御邪能力减弱 人体肺卫不固;素体阴液不足;夏季汗多津气受伤;摄护失慎,医学课件,22,病机要点,1.邪从口鼻而入,先犯肺卫 2.伤津突出 内经:“燥胜则干” 刘河间素问玄机原病式:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥” 3.病变重心在肺,并可涉及胃、肠 4.病情较轻,一般很少涉及下焦肝肾,第四节 秋燥,医学课件,23,病理传变
10、,第四节 秋燥,医学课件,24,诊断要点,1.有一定的季节性,多发生于“久晴无雨,秋阳以曝”的秋令燥热偏盛的初秋,秋分至小雪之间 2.初起除具有肺卫见症外,必伴有口、鼻、咽、唇等津液干燥征象 3.病位重心在肺,病情较轻浅,一般传变较少,以伤肺胃之阴者为多,少有传入下焦者,第四节 秋燥,医学课件,25,鉴别诊断,1. 风温:相同初起肺卫证,肺为病变中心。秋燥初起有明显的津液干燥证;两者发病季节不同 2. 风寒感冒:秋燥与风寒感冒均可发生于秋季,但风寒感冒多见于深秋近冬之时,尤好发于冬季,是风寒外袭所致,初起有风寒外束肌表症状 3. 伏暑:伏暑也可发生在秋季,暑湿内蕴且多兼表,但与秋燥相比,起病急
11、、病情重,变化多,第四节 秋燥,医学课件,26,治疗要点,治则:滋润祛邪 素问至真要大论:“燥者濡之” 治法:分阶段施治 初辛凉甘润;中清养并施;后滋培真阴 通俗伤寒论:“秋燥一证,先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”;“上燥治气,中燥增液,下燥治血” 治疗宜忌:“宜柔润,忌苦燥” 汪瑟庵:“温热传至中焦,间有当用寒苦者,燥证则惟喜柔润,最忌苦燥,断无用之理矣。”,第四节 秋燥,医学课件,27,第五节 温热类温病主要证治,一. 卫分证治 病机:温邪困遏卫表 证侯:发热、微恶风寒、口微渴 治疗:辛凉之剂解表泄热,透邪外出,医学课件,28,1. 风热犯卫,【证候与病机】发热,微恶风寒,无汗或少汗,头
12、痛,咳嗽,口微渴,咽喉红肿,苔薄白,舌边尖红,脉浮数 病机要点:风热外袭,肺卫失宣 类证鉴别:外感风寒表证 【治法】辛凉解表,宣肺泄热 内经:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘” 【方药】银翘散或桑菊饮 (温病条辨) 银翘散与桑菊饮区别 N,第五节 主要证治,医学课件,29,舌尖边红,第五节 主要证治,医学课件,30,咽喉红肿,第五节 主要证治,医学课件,31,与外感风寒证鉴别,第五节 主要证治,医学课件,32,银翘散与桑菊饮的区别,荆芥、豆豉辛散透表,解表力强, 银翘散 辛凉解表剂 银翘合竹叶清热作用强 发散风热 风热初起,偏表热者 桑菊饮 风热表证 杏仁肃肺降气,止咳力较强 翘、桔、薄、芦、草
13、 风热初起,偏肺热者 银翘散:“辛凉复辛温法”;“辛凉平剂”;煎煮法,服法 桑菊饮:方中君药,第五节 主要证治,医学课件,33,【临床运 用】,恶寒己罢去荆芥、豆豉 口渴较甚加花粉 颈肿咽痛加马勃、玄参 咳嗽较甚加杏仁、橘红、川贝、瓜蒌;急支糖浆,枇杷止咳糖浆 咯痰浓稠加黄芩、鱼腥草 鼻衄去荆芥、豆豉,加白茅根、侧柏叶、旱莲草 胸膈满闷加藿香、郁金 发热较剧加正柴胡饮冲剂,每次一包,每日两次。或用柴胡注射液肌注,第五节 主要证治,医学课件,34,2. 燥热犯卫,【证候与病机】发热,微恶风寒,头痛,少汗,咳嗽少痰或吐粘痰,咽干鼻燥,口渴,舌边尖红,苔薄白欠润,脉右寸数大 病机要点 :燥热侵袭肺卫
14、 【治法】辛凉甘润,轻透肺卫 【方药】桑杏汤(温病条辨) 桑叶、豆豉、栀皮辛凉清解;杏仁、象贝、沙参、梨皮润肺止咳; 【临床运用】 感邪轻微桑菊饮;咳嗽较著炙百部、枇杷叶;咳痰黄稠川贝、瓜萎皮;咽部红肿、干痛较甚牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根;鼻燥衄血白茅根、侧柏叶、旱莲草;发热较甚银花、连翘,第五节 主要证治,医学课件,35,来路:风温、秋燥初起,表邪不解,传入气分;或春温、暑温,病之初起即见气分证 气分主证:发热、不恶寒、口渴、苔黄 病机:温邪入里,正邪相争脏腑功能紊乱;病位涉及肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等;多属里、热、实证 治法:清泄里热为主。早期不可过用寒凉 叶天士:“到气才可
15、清气”,二. 气分证治,第五节 主要证治,医学课件,36,1. 邪热在肺,【证候与病机】身热,汗出,烦渴,咳喘,或咯痰黄稠,或带血,或痰呈铁锈色,胸闷胸痛,舌红苔黄,脉浮数 病机要点:邪热壅肺,肺失宣降痰瘀滞络 类证鉴别:风温初起邪袭肺卫 【治法】清热宣肺平喘,或泄热化痰,散瘀通络 【方药】麻杏石甘汤,或加用千金苇茎汤加减,(1)肺热壅盛,第五节 主要证治,医学课件,37,【临床运用】 热毒炽盛黄芩、桑白皮、银花、连翘;鱼腥草、蚤休、鸭跖草、金荞麦 胸膈疼痛较甚桃仁、郁金、佛手 痰多气急葶苈子、苏子 咳吐黄痰瓜蒌、浙贝 咳吐腥臭脓痰较甚苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、贝母、甘草;咳吐腥臭脓血
16、痰伴高热穿琥宁注射液静脉点滴 咯血茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子,也可加用一清胶囊,或用三黄片,第五节 主要证治,医学课件,38,(2)燥热伤肺,【证候与病机】身热,干咳无痰或咳唾少量泡沫痰,气逆而喘,咽喉干燥,齿燥,胸满胁痛,心烦口渴,舌边尖红赤,苔薄白干燥或薄黄干燥 病机要点:燥热犯肺,津气受损 类证鉴别:燥热犯卫证 【治法】清肺泄热,养阴润燥 【方药】清燥救肺汤(医门法律) 桑叶、生石膏清泄肺中燥热 阿胶、胡麻仁、麦冬润燥养阴 人参、甘草“损其肺者益其气” 杏仁、炙枇杷叶“肺苦气上逆,急食苦以泄之”,第五节 主要证治,医学课件,39,【临床运用】 表邪未尽加牛蒡子、连翘,或减阿胶以防恋邪 痰滞难咯加瓜萎皮、川贝 津伤明显加沙参或西洋参易人参 咳痰带血加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、侧柏叶 胸满胁痛加丝瓜络、橘络、郁金疏利