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1、,第十四章,病毒,北京大学医学部 王玲,口腔黏膜疾病也是口腔内科常见病，临床上常见的口腔黏膜病有十余种, 主要包括复发性口疮、口腔扁平苔藓、口腔单纯性疱疹、口腔念珠菌病、口腔白斑病、膜性口炎、变态反应性口炎、扁平苔癣、盘状红斑狼疮、口角炎、光化性唇炎、萎缩性舌炎、白塞病等。其中部分口腔黏膜疾病是属于变态反应性疾病和自身免疫性疾病，如变态反应性口炎和盘状红斑狼疮等；还有一些病因较复杂目前尚不清楚的疾病如扁平苔癣和复发性口疮等。本章将重点介绍由由病毒感染所致的口腔黏膜疾病的病原体，包括引起口腔单纯性疱疹的疱疹病毒、引起口腔黏膜局灶性上皮增生并有致癌性的人乳头瘤病毒、引起疱疹性咽峡炎、手足口病等的肠
2、道病毒（包括柯萨奇病毒、EV71等）以及可以通过拔牙、治牙经血传播的肝炎病毒和艾滋病毒等。,第一节 疱疹病毒,疱疹病毒科（Herpesviriae,）是一群中等大小的双股DNA病毒，有100个以上成员，根据其理化性质分为、三个亚科。疱疹病毒（如单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒）增殖速度快,能引起细胞病变。疱疹病毒（如巨细胞病毒），生长周期长，感染细胞形成巨细胞。疱疹病毒（如EB病毒），感染的靶细胞是淋巴样细胞，可引起淋巴增生。疱疹病毒感染的宿主范围广泛，可感染人类和其他脊椎动物，引起人类疾病的疱疹病毒。疱疹病毒主要侵犯外胚层来源的组织，包括皮肤、黏膜和神经组织。感染部位和引起的疾病多种多样，并
3、有潜伏感染的趋向，严重威胁人类健康。,疱疹病毒的共同特点：,病毒体：呈球形，直径为150200nm,核衣壳是由162个壳微粒组成的20面体立体对称。基因组由线性双股DNA组成。病毒体中含有35种以上的蛋白质。核壳周围有一层由病毒结构蛋白无定形聚集而成的内膜（tegument）。最外层为包膜（envelope）,其表面含有病毒的糖蛋白、Fc受体。各型基因组结构不同。,疱疹病毒的共同特点：,复制：病毒通过包膜糖蛋白与易感细胞表面受体结合，病毒包膜与细胞膜融合，核衣壳穿越胞质进入核孔，在核内进行DNA复制及衣壳装配。新合成的病毒DNA分子进入衣壳。核衣壳再经细胞内质网腔运至细胞表面获得胞膜而释放。
4、体外培养病毒：除EBV、HHV-6、HHV-7嗜淋巴细胞外，人疱疹病毒均能感染人二倍体成纤维细胞，在核内复制，并出现包涵体（inclusion body）及多核巨细胞等细胞病变。病毒可通过细胞间桥感染邻近细胞，进行蔓延。,感染特点：病毒感染宿主细胞，可引起多种感染类型： 潜伏感染（latent infection）:病毒感染机体细胞后可建立潜伏感染状态，感染细胞内能检测到病毒的基因组，但检测不到病毒的颗粒。当机体受到外界不利因素的影响时，病毒可从潜伏状态被激活（reactivation）,表现为无症状的排出病毒。若被激活的病毒大量复制则使机体产生明显的临床症状，呈疾病状态，称其为复发（recu
5、rrence）。 先天感染（congenital infection）:病毒经胎盘感染胎儿，可引起先天畸形，如巨细胞病毒。 整合感染（integration infection）:病毒部分基因组可与宿主细胞DNA整合，导致细胞转化。与某些疱疹病毒致癌机制有关，如EBV等。,一、单纯疱疹病毒,（一）生物学性状 单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)具有典型疱疹病毒的形态特征。有囊膜的病毒直径为150200nm。囊膜表面含gb 、 gC、 gD、 gE、 gG、 gH糖蛋白，与病毒对细胞吸附/穿入（ gB gC gD ge ）、控制病毒从细胞核膜出芽释放 （gH）及诱导细
6、胞融合（gb gC gD gH）有关。并有诱生中和抗体(gd )和细胞毒作用，gD诱导产生中和抗体的能力最强，可用于疫苗研制。,HSV基因组为一线性DNA分子，由共价连接的长片段（L）和短片段（S）组成。基因组中有72个基因，共编码70多种各异的蛋白质，其中除24种蛋白的特性还不清楚外，有18种编码蛋白组成病毒DNA结合蛋白及各种酶类，参预病毒DNA合成、包装及核苷酸的代谢等。 HSV可在多种细胞中生长，常用的细胞系有BHK细胞，vero细胞、 hep-2细胞等。病毒初次分离时，原代乳兔肾细胞、人胚肺细胞较敏感。HSV感染动物范围广泛，多种动物脑内接种可引起疱疹性脑炎，小白鼠是足垫接种可引起中
7、枢神经系统致死性感染，家兔角膜接种引起疱疹性角膜炎，豚鼠阴道内接种可引起宫颈炎和宫颈癌。接种鸡胚绒毛尿囊膜上，形成增殖性白色斑块。 根据生物化学、生物学、流行病学等分为两个血清型，即HSV1和HSV2，二者基因组相似，核苷酸序列有50%同源性，型间有共同抗原，也有特异性抗原，可用型特异性单克隆抗体作ELISA，DNA限制性酶切图谱分析及DNA杂交试验等方法来区分型别。,（二）致病性与免疫性 人群中HSV感染非常普遍，患者和健康带毒者是传染源，主要通过直接密切接触和性接触传播，也可经呼吸道传播。HSV经口腔、呼吸道、生殖道黏膜和破损皮肤等多种途径侵入机体，常见的临床表现是黏膜或皮肤局部集聚的疱疹
8、，偶而也可发生严重甚至致死的全身性疾病。典型的组织病理学变化是受感染细胞呈气球样变、核内包涵体和多核巨细胞的形成等。 原发感染 6个月以内婴儿多从母体通过胎盘获得抗体，初次感染约90%无临床症状，多为隐性感染。HSV1原发感染常发生于115岁，常见的有龈口炎，系在口颊黏膜和齿龈处发生成群疱疹，破裂后，多盖一层坏死组织。此外可引起唇疱疹、湿疹样疱疹、疱疹性角膜炎、疱疹性脑炎等。HSV2的原发感染主要引起生殖器疱疹，男性表现为阴茎的水泡性溃疡损伤，女性为宫颈、外阴、阴道的水泡性溃疡损伤，比较严重，局部剧痛，可伴有发热全身不适及淋巴结炎。,2. 潜伏与再发感染 HSV原发感染产生免疫力后，将大部分病
9、毒清除，部分病毒可沿神经髓鞘到达三叉神经节（HSV1）和脊神经节（HSV2）细胞中或周围星形神经胶质细胞内，以潜伏状态持续存在，与机体处于相对平衡，不引起临床症状。当机体发热、受寒、日晒、月经、情绪紧张，使用垂体或肾上腺皮质激素，遭受某些细菌病毒感染等，潜伏的病毒激活增殖，沿神经纤维索下行至感觉神经末梢，至附近表皮细胞内继续增殖，引起复发性局部疱疹。其特点是每次复发病变往往发生于同一部位。最常见在唇鼻间皮肤与黏膜交界处出现成群的小疱疹。疱疹性角膜炎、疱疹性宫颈炎等亦可反复发作。 3. 先天性及新生儿感染 HSV通过胎盘感染，影响胚胎细胞有丝分裂，易发生流产、造成胎儿畸形、智力低下等先天性疾病。
10、约40%60%的新生儿在通过HSV2感染的产道时可被感染，出现高热、呼吸困难和中枢神经系统病变。感染类型有：皮肤、眼和口腔局部损伤；脑炎；脓毒血症（sepsis）；其中6070%受染新生儿可因此而死亡，幸存者中后遗症可达95%。早期抗感染治疗可减少死亡率，剖宫产是避免生殖道感染的有效方法。,4. 致癌关系 一些调查研究表明HSV1和HSV2可能分别与唇癌、外阴癌及子宫颈癌有关，特别HSV1作为宫颈癌的病因，曾受到人们重视，但近年研究表明人乳头瘤病毒与该癌有直接关系，因此宫颈癌成因也许是复杂的。 5. 免疫性 HSV原发感染后1周左右血中可出现中和抗体，3-4周达高峰，可持续多年。中和抗体在细胞
11、外灭活病毒，对阻止病毒经血流播散和限制病程有一定作用，但不能消灭潜伏感染的病毒和阻止复发。机体抗HSV感染的免疫中，细胞免疫起更重要作用，NK细胞可特异性杀死HSV感染细胞；在抗体参预下，介导ADCC效应亦可将HSV感染细胞裂解；细胞毒性T细胞和各种淋巴因子（如干扰素等），在抗HSV感染中也有重要意义。,（三）微生物学检查法,病毒分离和鉴定 采取患者唾液、脊髓液及口腔、宫颈、阴道分泌液，或角膜结膜刮取物等接种易感细胞中培养12天，出现细胞肿胀、变圆、相互融合等病变，可作初步诊断。然后用免疫荧光法（IFA），酶免疫试验（EIA）进行鉴定，确诊HSV。必要时可用DNA限制性内切酶图谱进行分型。 抗
12、原抗体检测标本同上，用IFA、EIA等方法直接检测细胞内或分泌液中抗原，快速诊断HSV感染。用补体结合试验，ELISA检测患者血清中的抗体，可用于原发感染诊断，但不能与复发感染区别，因人群HSV感染率高，广泛存在潜伏感染，血清中普遍含较高抗体水平，则复发感染时很难观察到抗体效价上升。而检测脊髓液抗体，对神经系统HSV感染有重要意义。DNA检测 取病变组织或细胞，提取病毒DNA,用DNA分子杂交法和PCR法检测HSV的gB糖蛋白基因来判断是否为HSV感染，这种方法已用于疑为HSV脑炎患者的诊断。,（四）防治原则,由于HSV有致癌可能性，减毒活疫苗和死疫苗不宜用于人体。现研究中的各种疫苗如囊膜蛋白
13、（提纯的gG、gD）亚单位疫苗，gB、gD基因重组痘苗病毒疫苗和多肽疫苗，在动物试验中显示良好效果，有应用前景。孕妇产道HSV2感染，分娩后可给新生儿注射丙种球蛋白作紧急预防。 疱疹净（IDU）、阿糖胞苷（AraC）、阿糖腺苷（AraA）、溴乙烯尿苷（BVDU）等治疗疱疹性角膜炎有效，与干扰素合用可提高效力。国内用HSv gC gD单克隆抗体制成滴眼液，用于治疗疱疹性角膜炎，取得显著疗效。 无环鸟苷（ACV）是对疱疹病毒选择性很强的药物。ACV必须经HSV的胸腺核苷激酶（TK）激活后磷酸化为一磷酸化ACV，再经细胞激酶磷酸化为二三磷酸化ACV。 ACVATP对dGTP有极强的竞争性，故可终止病
14、毒DNA合成。ACV主要用于治疗生殖器疱疹感染，使局部排毒时间缩短，提早局部愈合。此外ACV还常用于治疗唇疱疹、疱疹性脑炎、新生儿疱疹，疱疹性角膜炎等，均有疗效。阿糖腺苷（AraA）通过宿主激酶作用就可磷酸化成有活性的AraATP，选择性地抑制HSV多聚酶，终止病毒DNA合成。由于AraA不需HSv TK酶的作用，故可用于耐ACV毒株（TK-株）感染的治疗。能防止疱疹性角膜炎病变严重恶化，减低疱疹性脑炎和HSV全身感染的死亡率。,二、EB病毒,EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)是Epstein和Barr于1964年在研究非洲儿童恶性淋巴瘤（即Burkitt Lymphom
15、a）（左下图）的病因时，从瘤细胞培养中发现的一种新病毒。电镜下其形态结构与疱疹病毒相似，但抗原性却不相同（右下图）。EB病毒属人类疱疹病毒4型，在自然界广泛分布，人群普遍易感。,（一） 生物学性状,EB病毒的形态与其他疱疹病毒相似，园形、直径180nm，基本结构含核样物、衣壳和囊膜三部分。核样物为直径45nm的致密物，主要含双股线性DNA，基因组长172kb,编码约80种蛋白。衣壳为20面体立体对称，由162个壳微粒组成。囊膜由感染细胞的核膜组成，其上有病毒编码的膜糖蛋白，有识别淋巴细胞上的EB病毒受体，及与细胞融合等功能。EBV是嗜B淋巴细胞的病毒，只有B淋巴细胞才是EBV的靶细胞。用EBV
16、感染人的B淋巴细胞时，则能建立传代细胞系。一般用人脐带血淋巴细胞或外周血分离的淋巴细胞培养EBV。 过去认为，只有B细胞表面有EBV受体，但最近发现在腮腺管、咽部以及宫颈外的某些上细胞也有EBV受体。,EBV在B细胞中可引起两种形式的感染,1.增殖性感染 EBV感染B细胞后，首先合成EA等病毒早期基因产物，接着是DNA复制、VCA和MA合成，最后组合成完整的病毒颗粒而释放。此时细胞也随之发生溶解或死亡。 2.非增殖性感染:潜伏感染：EBV感染B细胞后，多数细胞中的病毒基因组处于潜伏状态，此时细胞只合成EBNA和LMP。带有EBV基因组的B细胞，可获得在组织培养中维持长期生长和增生的能力，这一过程称为“转化”（transformation）或“永生”(immortalization)。在一定条件或某些诱导因子的作用下，潜伏感染细胞中的EBV基因组被激活而表达，转为增殖性感染。EBV引起的细胞转化和多种疾病，与病毒的“感染-潜伏-激活”机制有密切关系。恶性转化：受EBV感染和转化的B细胞，在不断分裂与增殖过程中
