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1、郑州绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：9-29住院号:住院号0000013958住院病历(第1 次)过敏史过敏情况无姓名患者姓名李德贵性别性别男年龄年龄70岁籍贯籍贯郑州市职业职业农民婚姻婚否已婚民族民族汉族入院日期入院日期2017.11.12 08:35:00现住址现住址伏牛路219号院邮政编码邮编450000病史采取日期入院日期2017.11.12 08:35:00联系人姓名联系人时金定与病人关系夫妻病史叙述者患者本人联系人地址联系人地址伏牛路219号院电话联系人电话13607668311可靠程度可靠度可靠主诉：间断性头晕1年，加重2天现病史：患者1年前无明显诱因突然出现头晕，
2、时无心慌、胸闷、咳嗽、咳痰、无双下肢麻木，无恶心、呕吐、肢体抽搐、意识丧失，经休息后症状缓解，时未在意。后头晕症状复发，遂到附近医院就诊，门诊查体后，诊断为“TIA”,给予输液治疗（具体用药不详）后，症状缓解。此后间断性头晕，治疗后症状可缓解。2天前患者再次出现头晕症状，休息后症状未见明显缓解，今为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“1.头晕待查：TIA？高血压病？腔隙性脑梗塞？2.颈椎病3.高脂血症”收入院。患者发病以来，神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重近一月未见明显变化。既往史：既往颈椎病病史3年，未行系统治疗，现间断性颈部疼痛伴活动受限；5年前体检时发现血脂异常，甘油三
3、酯偏高（具体数值不详），未予诊治，现偶有头晕。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无冠心病、糖尿病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母已故，否认家族性遗传性、传染性疾病史。体 格 检 查 T 36.4 P 72次/分 R 17次/分 BP 134/84mmHg 发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触
4、及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部僵硬，压头试验阳性，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁肌肉无压痛。弯腰受限。直腿抬高试验（），加强试验（+
5、），仰卧挺腹试验（-）。四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。辅助检查暂缺初步诊断 1、头晕待查 TIA？ 腔隙性脑梗塞？ 高血压病？ 2.颈椎病 3.高脂血症主治医师： 住院医师：2017.11.12 16:40 首次病程记录 患者患者姓名李德贵，性别男，年龄70岁，以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院。病例特点：1.现病史：患者1年前无明显诱因突然出现头晕，时无心慌、胸闷、咳嗽、咳痰、无双下肢麻木，无恶心、呕吐、肢体抽搐、意识丧失，经休息后症状缓解，时未在意。后头晕症状复发，遂到附近医院就诊，门诊查体后，诊断为“TIA”,给予输液治疗（具体用药不
6、详）后，症状缓解。此后间断性头晕，治疗后症状可缓解。2天前患者再次出现头晕症状，休息后症状未见明显缓解，今为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“1.头晕待查：TIA？高血压病？腔隙性脑梗塞？2.颈椎病3.高脂血症”收入院。患者发病以来，神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重近一月未见明显变化。既往史：既往颈椎病病史3年，未行系统治疗，现间断性颈部疼痛伴活动受限；5年前体检时发现血脂异常，甘油三酯偏高（具体数值不详），未予诊治，现偶有头晕。查体：T 36.4 P 72次/分 R 17次/分 BP 134/84mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，查体合作，应答切题
7、。计算力、记忆力均可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下出血点。毛发分布正常，皮肤弹性可，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小、形态正常。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射正常。耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，口角无歪斜，伸舌居中。颈部僵硬，压头试验阳性，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左
8、锁骨中线内约0.5cm处，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：72次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝肾区无叩击痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁肌肉无压痛。弯腰受限。直腿抬高试验（），加强试验（+），仰卧挺腹试验（-）。四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。初步诊断：1.头晕待查：TIA？高血压病？腔隙性脑梗塞？
9、2.颈椎病3.高脂血症。诊断依据：1.患者以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院；2.入院证见：头晕，无恶心、呕吐，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。鉴别诊断：1.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性、非心源性。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。2.美尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。诊疗计划：1.给予内科常规护理，级护理，普食；2.治疗给予活血化瘀等对症支持治疗，既往对症
10、治疗。3.完善相关辅助检查。4.患者眩晕、精神不振、腰膝酸软无力、健忘、失眠多梦、视物昏花、心胸憋闷，舌红少苔、脉细数。诊断：眩晕、腰痛。辩证：肾精不足、心肾阴虚。治法：滋补肝肾、滋阴降炎、养心活络。方药：天麻钩藤饮羌活胜湿汤加减，详见临时医嘱，5.将病情及治疗方案告知家属，家属表示理解，积极配合治疗。 住院医师：2017.11.13 11:30 杨灵山主治医师查房记录 今日杨灵山主治医师查房，患者以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院。头晕，无恶心、呕吐，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。给予内科常规护理，级护理，普食；给予活血化瘀等对症支持治疗，既往对症治疗。查体：颈静脉无怒张
11、，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。杨灵山主任详阅病历及体格检查后指出：结合查体及病史，目前诊断：1.TIA 2.颈椎病3.高脂血症。鉴别诊断：1.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性、非心源性。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。2.美尼埃病：发作性眩晕、恶
12、心、呕吐与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。嘱治疗方案不变。完善相关辅助检查。根据检查结果进一步调整治疗方案，密切观察患者病情发展，适时调整用药。杨灵山主治医师查房指示已执行。 主治医师： 住院医师：2017.11.14 09:10 今日查房，患者头晕症状未见明显改善，无恶心、呕吐，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗
13、，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。治疗方案暂不变，嘱其按时服药，继续观察病情变化。 住院医师：2017.11.17 15:10 杨灵山主治医师查房记录 今日随杨灵山主治医师查房，患者自诉经前几日治疗后，头晕症状较前减轻，余未诉明显不适。神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻
14、及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。杨灵山主治医师查房后指示：患者诊断明确。经入院治疗后，病情缓解。治疗方案暂不变。嘱其按时服药，继续观察病情变化，杨灵山主治医师指示已执行。 主治医师： 住院医师：2017.11.20 11:00 今日查房，患者诉头晕未再发作，余未诉明显不适。神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。经系统治疗后症状好转，患者要求出院。请示上级医师准予今日办理出院手续，继续院外口服药物治疗，不适随诊。 住院医师：2017.11.20 11:00 出院记录 姓名：患者姓名李德贵 性别：性别男 年龄：年龄70岁 入院日期：2017.11.12 出院日期：2017.11.20 住院天数
