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1、附件2金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）（国家安全监管总局令第75号）及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲（安监总管一201568号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“”表示该项为否决项，“”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有
2、关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1“三同时”情况1.1安全设施设计检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。检查方法：查阅安全设施设
3、计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目完工情况检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。1.3安全设施验收评价检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2相关单位资质2.1施工单位检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。检查方法：查阅施工单位资质证书。2.2监理单位检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。检查方法：查阅监理单位资质证书。子
4、项验收结论二、露天采场 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1安全平台、清扫平台、运输平台的宽度、台阶高度、台阶坡面角基本检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，以及台阶高度、台阶坡面角大小是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2安全加固及防护2.1露天采场边坡、道路边坡、破碎站和工业场地边坡的安全加固及防护措施基本检查内容：边坡的安全加固及防护措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.2水溶开采时，有害有毒气体积聚处采取的措施专用检查内容：采取的措施
5、是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3水力开采运矿沟槽上的盖板或金属网专用检查内容：盖板或金属网设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.4挖掘船上的救护设备专用检查内容：救护设备的配置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.5挖掘船开采时，作业人员的救生器材专用检查内容：救生器材的配置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论3露天矿边界管理3.1设计规定保留的矿（岩）体或矿段基本检查内容：保留范围与实际开采范围对比。检查
6、方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.2露天采场所设的边界安全护栏专用检查内容：采场边界安全护栏设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论4废弃巷道、采空区和溶洞4.1矿山已有废弃巷道、采空区和溶洞充填、封堵或隔离措施专用检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。4.2地下开采转为露天开采时，地下巷道和采空区充填、封堵或隔离措施专用检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。子项验收结论5采场边坡监测专用检查内容：边坡监
7、测设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。子项验收结论三、矿山开拓运输 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1公路运输1.1道路参数基本检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.2警示标志专用检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志的设置是否符合国家的有关规定。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.3护栏及挡车墙（堆）专用检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤
8、路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.4避让道专用检查内容：主要运输道路及联络道的长大坡道，汽车避让道的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.5紧急避险道专用检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.6卸载点安全挡车设施专用检查内容：卸矿平台(包括溜井口、栈桥卸矿口等处)的调车宽度、卸矿地点挡车设施的设置及其高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价
9、报告、现场抽查。1.7照明系统基本检查内容：夜间运输的生产道路照明系统是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论2铁路运输2.1铁路运输线路的技术参数基本检查内容求：铁路运输线路的技术参数是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.2安全线，避让线，制动检查所基本检查内容：铁路的安全线，避让线，制动检查所、用于甩挂、停放制动失灵车辆所需的站线是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3道口护拦、警示报警专用检查内容：有人看守道口看守房以及栏杆、通信、自动道口信号装置等安全预警
10、设备，无人看守道口警示报警设施，自动信号和道口监护设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.4安全栅网、防护网专用检查内容：电气化铁路道口处铁路两侧设置限界架、大桥及跨线桥跨越铁路电网的相应部位的安全栅网、跨线桥两侧防止矿车落石的防护网的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.5线路护轮轨基本检查内容：铁路线路护轮轨的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.6防溜设施基本检查内容：站线坡度大于2.5(滚动轴承车辆大于1.5，窄轨大于3)的坡道上进行甩车作业时的
11、防溜设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.7减速器、阻车器基本检查内容：沿线减速器或阻车器的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.8车档与警示标志专用检查内容：铁路尽头线的终端车档与警示标志是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.9防爬设施专用检查内容：陡坡铁路运输时的线路防爬设施（含防爬器、抗滑桩等）的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.10曲线轨道加固措施专用检查内容：曲线地段的轨距杆或轨撑是否与批复的安全设施设
12、计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论3平硐溜井运输3.1卸矿安全挡车设施、安全护栏专用检查内容：溜井的卸矿口挡墙，标志、照明和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.2人行道基本检查或：运输平硐内人行道宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.3照明设施和联络信号基本检查内容：平硐内照明设施和联络信号设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.4安全通道基本检查内容：放矿系统的操作室的安全通道是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论4带式输送机运输4.1胶带输送机系统的各种闭锁和保护装置基本检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置，带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置，带式输送机
