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1、,恶性心律失常的识别及研究进展,恶性心律失常类型 宽QRS心动过速分类及机制 宽QRS心动过速的鉴别 恶性心律失常的处理原则,Contents,恶性心律失常及致命性心律失常包括,1.频率在230bpm以上的单形性室速 2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势 3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭 4.多形性室速，发作时伴有晕厥 5.特发性心室扑动或心室颤动 恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病,宽QRS波心动过速的分类,室性心动过速 80% 室上性心动过速 20%,伴室内差异性传导,伴束支传导阻滞,伴预激旁路前传,SVT AT AFL Afib 旁路前传型AVRT,宽QR
2、S心动过速的机制,正常传导 SVT伴差传或束支阻滞 SVT经旁路前传 室速,宽QRS波心动过速的机制,室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速 RVOT-VT(右室流出道室速） ILVT（特发左室室速）,宽QRS波心动过速的机制,2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation),正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL
3、aVF,QRS相对较窄 间隔起源 心脏传导系统参与 QRS更宽 非间隔部起源 更多心肌细胞间传导,支持室速的临床线索,（1）有器质性心脏病史 （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学 障碍者 （3）室率相对缓慢，多200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音 强度变化，并可伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者,病史的价值,作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT AAD对QRS宽度的影响（心动过速频
4、率，AAD减慢传导作用 ） 病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大,Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912,体检的重点,寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导,宽QRS在体表ECG的初步定位原则,V1导联定左右 II、III、aVF导联定前后,支持室速的ECG特征,房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时
5、室性期前收缩一致,心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析,房室分离,室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）,VT时的心室夺获和室性融和波,室速发作时，室上性激动仍可下传到心
6、室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,LBBB型宽QRS心动
7、过速提示VT的ECG特征,LBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.16s b.V 1 导联R波30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,RBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.14s; b.V1导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及V 6 R/S1。,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-16
8、59,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208,宽QRS心动过速鉴别,+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1特征性V6VT,宽QRS心动过速鉴别,Vereckei四步法则,aVR导联为基础的新流程图机制,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同 正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波QS型 室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激
9、动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波 室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或ViVt1,aVR导联为基础的新流程图机制,室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析 如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。 由于起始
10、的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几种情况： 起始部q波或r波的增宽； QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ViVtl,aVR法则,VT,VT,VT,VT,正向大R波,aVR法则,宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型,aVR法则局限性,宽QRS心动过速的心室率快, 有时QRS 波的始点与终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误 该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等 侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或Vt值, 从而影响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗, 使其Vi值减小, 而Vt值无改变
11、而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt减小, 也可将室速误诊为室上速,Antunes三步法鉴别VT与SVT伴旁路前传,房颤伴旁路前传,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,起源于右室流出道的VT,起源于左室流出道的特发性VT,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右
12、束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.110.14s之间 ！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种组合差传机率少,起源于左室间隔面的特发性VT,1:1关系,恶性心律失常的处理原则,原发疾病和诱因的治疗 伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，应强调原发病的治疗 急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制 某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正,恶性室性心律失常的处理,射频消融术，非器质性心脏
13、病根治；对源于结构异常的恶性心律失常，难以根治 ICD可有效预防猝死，而无法控制心律失常发作 抗心律失常药物存在以下问题： -不能根治心律失常 -有明显心脏和/或心外副作用，尤其长期应用 -除阻滞剂外，I类和III类抗心律失常药物 不能降低死亡率,急性期处理： 药物治疗、电复律,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类,持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）,宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C） 病史，12导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制,持续性单形
14、性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIa类 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIb 类 III 类,稳定的持续性单形性VT
15、 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）,对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）,复发性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,IIa类: IIb 类:,冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）,稳定
16、的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）,多形性室速,连续变化的QRS形态，节律不规整，频率200次/分 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 不同病因，电生理基础不同，治疗不同,血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为一般的多形性室速，常见于冠心病、Brugada、儿茶酚胺敏感性室速、极短联律多形室速,QT=400ms,不伴QT延长的多形性室速,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严
