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1、北京大学医学部 硕士学位论文 细菌性肝脓肿的诊断与治疗附107例临床分析 姓名：蒋邵宁 申请学位级别：硕士 专业：消化内科 指导教师：顾芳 20040501 硕士学位论文 细苗性肝脓肿的诊断与治疗一一附 1 0 7 例i1m 床分析 细菌性肝脓肿的诊断与治疗一附1 0 7 例临床分析 北京大学第三临床医学院 硕士研究生 导师 消化内科 蒋邵宁 顾芳主任医师 中 文 摘 要 【 研究目的l 总结分析 我院2 0 年来 细菌 性肝 脓肿临 床特点 及诊治 情况， 并 将 其分为前后十年两组进行病因、细菌学及诊治等方面比较，旨 在进一步加深对细 菌性肝脓肿这一疾病的认识，积累经验，提高诊治水平。 【
2、 材料与研究方法】 回 顾 性 分 析1 9 8 4 年 至2 0 0 4 年我院 收 治 的1 0 7 例 细 菌 性 肝脓肿病例。对一般资料、临床症状、体征、实验室检查及影像学检查、病因、 致病菌、 诊断、治疗及预后等方面分别进行统计总结。 对前后1 0 年 ( A组:1 9 8 4 年 一 1 9 9 4 年， B 组: 1 9 9 4 年 2 0 0 4 年) 的 病例进行统计学分析比 较。 通过单因素及 多因 素L o g i s t i 。 回归分析来确定与并发症发生率及死亡率相关危险因素。 【 结果】 1 0 7 例细菌 性肝 脓肿占 同 期 我院 住院 人数的0 .0 4 %
3、。 多见于男 性患 者。 急性起病占3 3 . 6 % ( 3 6 / 1 0 7 ) 。 症状以 发热最常见占9 2 . 5 % ( 9 9 / 1 0 7 ) ， 其中高热占 发 热的 4 0 .4 %。其次为肝区疼痛占 6 0 . 0 % ( 6 4 / 1 0 7 ) ，剧烈肝区疼痛少见，仅占肝区 疼痛的1 0 .9 % 。 黄疽占1 1 .2 % ( 1 2 / 1 0 7 ) ， 多见于胆源性肝脓肿。 脓肿多发生于肝脏 右叶( 7 6 .6 %) ， 单发脓肿为主( 6 7 . 3 %) 。 发病原因最常见为隐源性， 占4 3 %( 4 6 / 1 0 7 ) , 其次为胆道系统疾
4、病占3 9 .3 % ( 4 2 / 1 0 7 ) 。 脓液培养阳性率为5 6 .9 % ( 3 7 / 6 5 ) ， 最常 见病原菌为肺炎克雷伯杆菌，占 1 8 .5 %，其次为混合感染( 1 5 .4 % ) 及大肠杆菌 ( 1 0 .8 % ) 。 脓液厌氧菌培养送检率为2 4 .6 % ( 1 6 / 6 5 ) ， 未培养出 阳性厌氧菌。 胆源性 肝脓肿中脓肿多发为主，占6 4 . 8 % ( 2 7 / 4 2 ) ， 大肠杆菌感染最常见， 占3 5 % ( 7 / 2 0 ) ; 隐源性肝脓肿中则以单发为主，占8 2 .6 % ( 3 8 / 4 6 ) ， 肺炎克雷伯杆菌感
5、染多见，占 第 3页 共 7 3页 硕士学位论文细菌性肝脓肿的诊断与治疗一一附 1 0 7 例临床分析 4 1. 7 % ( 5 / 1 2 ) . 7 4 .3 % ( 7 8 / 1 0 3 ) 患 者白 细 胞计数 升高， 8 8 .2 % ( 6 7 / 7 8 ) 的 患者血沉 增快。 B超诊断阳性率为9 2 .4 % ( 9 7 / 1 0 5 ) , B超引导穿刺并发症发生率为1 4 .0 % ( 6 / 4 3 ) , C T诊断阳性率为8 9 .3 % ( 5 0 / 5 6 ) MR I 诊断阳性率为 1 0 0 % ( 1 0 / 1 0 ) 。从出现症状 到诊断平均时间
6、为2 5 . 1 天， 误诊率6 . 5 % ( 7 / 1 0 7 ) 。 单纯抗生素治疗有4 2 例( 3 9 . 3 %) , 有效率为 7 8 .6 % ( 3 3 / 4 2 ) ;抗生素治疗基础上经皮穿刺抽脓或引流治疗 4 4例 ( 4 1 . 1 %) ， 其中7 例后转外科治疗， 有效率为8 1 . 8 % ( 3 6 / 4 4 ) ; 抗生素基础上外科手 术引流或病灶切除治疗的患者共2 8 例 ( 2 6 . 2 %) ， 有效率为7 8 .6 % ( 2 2 / 2 8 ) 。 总的 有 效率达8 5 .0 % ( 9 1 / 1 0 7 ) ， 病死率、 并发症发生率分
7、别是1 0 .3 % ( 1 1 / 1 0 7 ) , 3 7 .4 % ( 4 0 / 1 0 7 ) . 经皮穿刺抽脓或引流组的疗效与外科治疗组相似，但病死率显著低于外科手术治 疗 组( P = 0 .0 3 7 ) 。 白 细胞计 数 超过1 5 0 0 0 / m m 3 、 脓 肿多 发 及 伴发恶 性肿瘤为并发 症 发生率升高的独立危险因素 ( P 2 x 1 0 9 / L 黄疽 便找阿米巴 滋养体 脓液颜色 脓液病原体检杏 阿米巴性肝脓肿 4 0 U / L( 注:我院检验科 1 9 9 1年以 前以谷氨酸丙酮酸转氨酶 G P T 3 0 U 几为异常) ; 碱性磷酸酶 (
8、A L P ) 1 6 0 U / L ( 注:1 9 9 1 年前以A L P 8 6 U 几 为异常) ; 血白 蛋白 ( A L B ) 3 4 u m o U L为异常。 血红 蛋白记录为患者本次住院在输血等治疗前所检查最低值。 检查治疗结果阳性率( %) 为: 阳性结果人数 ( n ) / 参与此检查或治疗总人数。 血及脓液的细菌学检查送检我 院细菌室行标准需氧及厌氧培养。 发热及脓肿大小判定:体温超过 3 7 .3 作为发热标准，体温值记录为患者本 次发病最高体温，体温在 3 7 . 3 r- 3 8 为低热，在 3 9 . 1 C - 4 1 之间为高热。脓肿 大小以超声或C T
9、所测得最大径值为标准。 感染来源判定:本研究中，对合并有胆石症和/ 或急性胆囊炎或其他胆道系统 疾病患者，其细菌性肝脓肿考虑为胆源性;对合并肠道感染或其他门静脉分布区 病变，并可排除其他部位感染的细菌性肝脓肿患者考虑为门静脉来源性;发病前 有败血症或皮肤疖、 痈等局部感染引起全身系统扩散的细菌性肝脓肿考虑为肝动 脉源性;对无明确肝外感染来源的细菌性肝脓肿考虑为隐源性感染。 疗效评定标准:治疗后:1 、症状体征消失;2 、血白细胞恢复正常;3 . B超 第 3 6页 共 7 3灭 硕士学位论文细菌性肝脓肿的诊断与治疗一一附 I O 7 例临床分析 或 C T示脓腔缩小 5 0 %以上计为有效。
10、2 ，统计分析 本研究结果所有数据资料使用统计软件S P S S 1 1 . 5 进行统计及分析。连续变量 特征值以平均值士 标准差 ( m e a n士S D)形式表示，部分变量同时以中位数描述其 特征。 对计数资料显著性检验用卡方检验( x 2 检验) ， 对计量资料选择T = r e s t 进行 分组统计分析。 对两样本率的比 较用 u检验。 用单因素相关分析有关变量对细菌 性肝脓肿并发症发生率及死亡率等的相对重要性及其程度。对结果中有价值变量 进一步行多因素相关分析 ( 多参数L o g i s t i c s 回归)以 确定独立危险因 素。 三，结果 1 .一般资料 1 9 8 4
11、 年至2 0 0 4 年， 2 0 年间， 我院共收治细菌性肝脓肿 1 0 7 例，此段时间内 我院收治 病人总数2 7 0 , 0 0 0 人， 细菌性肝脓肿患 病情况为每1 0 0 ,0 0 0 住院病人中 3 .%例， 发病率为0 . 0 4 % 。 其中A组细菌性肝脓肿患者数量为3 8 例，占同 期住院 病人总数 ( 9 1 , 8 4 0 人)的0 .0 4 1 4 % ; B组患者数量为6 9 例，占同期总 住院 人数 ( 1 7 9 , 0 0 0 人)的0 .0 3 8 5 %, B组患者数量较A组有所增加， 但其与 住院病人数 的比例较A组并无显著性变化 ( P 0 .0 5
12、 ) . 1 0 7例细菌性肝脓肿患者中，男性患者 7 3人，女性患者 3 4人，男女比例为 2 . 1 5 / 1 ，男性患者多于女性。A组男2 7 人，女1 1 人;B组男4 6 人，女2 3 人。两 组皆以 男性患者为主 ( P = O . 4 0 5 ) . 1 0 7 例患 者平均发病年龄为5 3 . 8 1 1 8 . 8 岁( 范围: 2 岁- 9 2 岁) ; 中位年龄为5 8 .0 岁。A组平均发病年龄:4 6 . 8 12 0 .3 岁 ( 范围:2 岁一 7 9 岁) ;B组平均发病年龄: 5 7 ,7 +1 6 .9 岁 ( 范围:1 8 岁 、 9 2 岁) 。 B
13、组发病年龄大于A组，两者统计学上存在 显 著性 差 异 ( P = 0 .0 0 7 ) . 所有男 性患 者平 均发 病 年龄为5 3 .0 士 1 9 .3 岁 ( 范围: 2 岁 - 9 2 岁 ) ， 女性患者为5 5 .6 士1 7 ，岁( 1 0 岁 一 8 6 岁 ) ， 男女患者发病年龄无显著性差异 ( P 0 .0 5 ) 0 1 0 7 例细菌性肝脓肿患者的年龄分布见图 1 - 1 . 第 3 7页 共 7 3页 硕士学位论文细菌性肝脓肿的 诊断与治疗一一附1 0 7 例临床分析 疾病源性及隐源性为主， 分别占本组所有患者4 4 .7 % 和3 4 .2 %; 而B组则以隐
14、源性 所占比例最大3 3 例 ( 4 7 .8 %) ， 胆源性占第二位， 2 5 例 ( 3 6 .2 %) 。 对A , B两组各 种病因行卡方检验比较，发现均无显著性差异，P 0 . 0 5 。病因分布情况见表3 - 1 a 表3 - 1 1 0 7 例细菌性肝脓肿病因分布情况 A $ 0 + B $) 1 n ( % ) A组 n ( % ) B组 n “ ( % ) P值 月 旦 道系统疾病 脉系统疾病 肝动脉来源 隐源性 总数 4 2 ( 3 9 . 3 %) 1 0 ( 9 .3 % ) 9 ( 8 .4 % 4 6 ( 4 3 . 0 %) 1 0 7 ( 1 0 0 % )
15、1 7 ( 4 4 . 7 % ) 6 ( 1 5 . 8 % ) 2 ( 5 . 3 % ) 1 3 ( 3 4 . 2 % ) 3 8 ( 1 0 0 %) 2 5 ( 3 6 .2 % ) 4 ( 5 . 8 % ) 7 ( 1 0 . 1 0/ x ) 3 3 ( 4 7 . 8 %) 6 9 ( 1 0 0 % ) 0 . 3 8 9 0 . 0 8 9 0 . 3 8 4 0 . 1 7 3 所有患者中， 合并糖尿病2 1 例，占1 9 .6 % ;合并恶性肿瘤9 例，占8 .4 1 % ; 合并肝硬化4 例，占3 .7 4 %;既往有胆道手术史2 1 例，占1 9 .6 %。比较
16、A , B两 组合并基础疾病情况， B组细菌性肝脓肿合并糖尿病1 8 例，占2 6 . 1 %, A组3 例， 占7 . 9 % , B组较A组多见，两者统计学上存在显著性差异 ( P = 0 .0 2 3 ) ; A , B两 组合并肝硬化人数无显著性差异 ( P = 0 . 5 3 7 ) ; A组细菌性肝脓肿合并恶性肿瘤 7 例，占1 8 .4 %，较B组2 例 ( 占2 .9 %)多见 ( P = 0 .0 0 6 ) ;且A组既往胆道手术史 患者1 2 例 ( 3 1 .6 %) ，比 例较B组9 例 ( 1 3 %) 高， 两者统计学上存在显著性差异 ( P = 0 .0 2 ) . A , B两组合并基础疾病情况及其比 较见表3 - 2 . 表 3 - 2 A . B两组合并基础疾病情况及其比 较 基础病 糖尿病 肝硬化 恶性肿瘤 胆道系统手术史 总数 A组ll ( % ) 3 例( 7 .9 钩 2 例( 5 .3 % ) 7 例( 1 8 .4 % ) 1 2 例( 3 1 . 6 % ) 3 8例 B组n ,
