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1、银翘散的剂型、煎服法与疗效,北京中医药大学 刘景源,银翘散一方，出自清代吴鞠通所著的温病条辨一书，是治疗温病初起，风热邪气侵袭体表，导致卫外失司证候的代表方剂。因其价格低廉，疗效良好，临床使用率颇高，至今更被制成多种剂型广泛用于临床。但近年来在临床应用中，对其疗效也存在疑义。究其原因，多是因为煎法、服法不当以及剂型不符等原因所致，现谨就临床体会谈谈个人看法。,一、银翘散的方剂组成,从临床实践来看，外感风热邪气侵袭肺卫，导致卫外失司的证候，其临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或汗出不畅，头痛，或咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。分析其病机，发热，是因为邪气侵袭到体表，正气就必然要调动到体表来驱邪
2、，就如同敌人打到哪里，就要往哪里派兵反击一样。因为正气与邪气都集中在体表，正邪就相争于表，从而使,体表的功能亢奋，具体表现就是体温升高而出现发热。因为是病变初起，邪气侵袭的部位表浅，邪浅病轻，正气与邪气斗争并不很激烈，所以发热不重，热势不很高，一般是中等度的热，体温在38左右。微恶风寒，是因为体表有风热邪气。风热虽然是阳邪，可以开泄腠理，但是腠理虽然开泄了，阳气向外宣发却并不通畅。这是因为邪气要向里进，阳气要向外,发散，这样正气与邪气就在体表相争，阳气向外宣发就受到了阻碍，这种情况称为表郁。由于邪郁于表，体表的气机不畅，阳气的宣发受阻，所以病人体表的阳气不足，就出现了轻微的恶风寒症状。温病初起
3、的恶风寒与太阳伤寒初起比较要轻得多。因为伤寒初起是寒邪束表，阳气内闭，不能宣发到体表，这种情况称为表闭，所以病人自觉恶寒重。,风温初起不是表闭，而是表郁，阳气向体表宣发虽然受阻，但并不是完全闭于里，体表的阳气虽然不足，但并不像伤寒初起那样严重，所以恶寒轻而发热症状更为突出。温病初起邪袭肺卫，既可以无汗，也可以有少量汗出，这是因为，病人感受的是风热邪气，风热邪气与正气相争，使功能亢奋，体温升高，所以津液被热邪蒸发而随着阳气向体表调动，就可能有汗。,如果热势不重，蒸发津液的力量不大，也可能无汗。这种病人表气虽然不通畅，腠理却并不完全闭塞，津液能够渗出到体表，所以虽然无汗但皮肤并不干燥，是潮润的。总
4、的来说，这种病人的特点是有汗也不会是大汗；无汗皮肤也不会干燥，而是潮润的。头痛，是风热上攻所致。因为风与热都是阳邪，这两种阳邪都主升，,风热阳邪上攻，就逼迫气血上行，使气血壅滞在头部，头部充血，所以头部的经络就不通畅，不通则痛，就出现头痛。因为病人有汗，所以身痛不明显。咳，是由于表有邪气，肺的宣发肃降功能障碍，肺气上逆所致。由于肺气逆而上行，冲击了呼吸道，就出现了咳声。口微渴，是次要症状。温病初起由于风热两种阳邪耗伤津液，可以出现口干、口渴。但是邪气在表，损伤津液并不,严重，所以口渴程度轻微，也可能不渴。舌边尖红，是因为舌尖属上焦，邪在上焦，气血充塞在属上焦的舌尖部，所以舌边尖部呈红色。因为邪
5、气在表而未入里，所以舌苔无变化，仍呈薄白苔。脉浮，是因为邪在表，气血就要调动到体表来抗邪，所以使脉浮在皮毛，轻取即得。脉数是因为有热，热邪鼓动气血，使气血运行加快，而导致脉搏跳动频数。,风热邪气侵袭体表，导致卫外失司的证候应当用辛凉轻解法治疗，以疏风清热，解除表邪，代表方剂就是辛凉平剂银翘散。其方剂组成是： “辛凉平剂银翘散方 连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱,上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作
6、再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，,遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中；渴甚者，加花粉；项肿、咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒与麦、地之甘寒合化阴气,而治热淫所胜。” 吴鞠通在银翘散方论中说：“ 按：温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。盖病在手经，徒伤足太阳无益；
7、病自口、鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。伤寒论曰：尺脉微者为里虚，禁汗，其义可见。其曰伤阳者，特举其,伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？ 此古来用伤寒法治温病之大错也。本方谨遵内经风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦，加银花辛凉、芥穗芳香，散热解毒，牛蒡子辛平,润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下， 无开门
8、揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迥出诸家也。” 叶天士所说的“在表，初用辛凉轻剂”的治法中，“辛”，是指药物的味，辛味能散、能行，有发散表邪的功效。“凉”，是指药性，凉性有,清热的功效。“轻”，是指药物的质地，质轻的药物有轻扬升浮，宣透表邪的功效。用辛散、凉清、轻宣的药物组成方剂，就可以达到疏风清热，宣肺透邪的目的。吴鞠通在温病条辨卷四杂说治病法论中所说的“治上焦如羽，非轻不举”，也是强调治疗上焦肺系的病变要用轻扬宣透的药物。在这一原则的指导下，吴鞠通总结叶天士的临床处方用药经验，制定了银翘散这个方剂。,银翘散里加上鲜苇根共有10味药，君药是甘寒的银花与苦寒的连翘，
9、臣药是辛温的芥穗与豆豉，芥穗就是荆芥的穗。在银翘散中，芥穗与豆豉是辛味药，但它们却是温性；银花与连翘是凉性药，但它们却不是辛味。可以说，银翘散中具体到每一味药物来讲，并不具备既是辛味又是凉性的特性。那么，为什么说它是辛凉之剂呢？,这就涉及到中药学中“五味”的概念与方剂学中“方剂”的概念问题。 中药的“味”，有天然味与功能味两个概念。天然味，是指药物本身固有的味道。比如说，麻黄、桂枝、细辛、生姜、荆芥是辛味，用舌头尝一尝，它们确实有辛辣的味道，这种味道是天然生成的，属于天然味。而有些药物，比如石膏，用舌头品尝未必有辛辣的味道，,但中药学却认为它是辛寒药。之所以说它是辛味，是因为它有“解肌”作用，
10、能使肺、胃的热邪从肌肉向外发散，就以它的“散”热功能符合辛味能散的特性而说它是辛味，这类药的辛味就属于功能味。从药物的特性来看，凡是具有天然辛味的药物，一般都属于温性，而既具有天然辛味又是凉性的药物实属罕见。所谓“辛凉解表”药，实际上是以这类药物具有清解表热的功能而归类的。,也就是说，它们一般不具有天然的辛味，说是辛味，其实是指的功能味。 治疗外感风热的证候，既需要天然的辛味来发散风邪，又需要药物的凉性来清除热邪，就不是天然味的“辛凉解表药”所能奏效的了。因此，就需要用辛温与寒凉的药物来组成方剂，共同起到疏风与清热的作用。中医学的方剂组成，并不是多种药物的堆砌，,而是有着严格的组方要求的。方剂
11、中的“方”字，是方方正正，规规矩矩的意思。规，是画出圆形图案的工具，就是圆规。矩，是画出方形图案的工具，就是曲尺。所谓“无规矩不能成方圆”，就是指做事要有标准，要符合规矩。怎样才能使一个方剂方方正正，中规中矩，符合临床治疗的需要呢？这就需要遵循中医学的理论，依据药物的性、味、归经、升降浮沉理论，,按照君、臣、佐、使的组方配伍原则，把众多的药物组合到一起，使它们的治疗作用互相促进，以增强疗效，同时各药物之间又互相制约，以降低、消除毒副作用。也就是说，在方剂中，各药物之间的相互配合，起到了增效、减毒作用。方剂中的“剂”字，繁体字写作“劑”，是一个会意字。左边是一把刀，右边把刀反过来写，,是个反刀，
12、两边一边一把刀，中间是个丫字，形容枝枝杈杈，不整齐，左边一刀砍下，右边一刀砍下，再加上旁边还有一个刂，是一把竖立的刀，再砍一刀，经过反复砍削，枝枝杈杈就被砍削得整整齐齐了。可以说，剂者，齐也。“方剂”二字，就是方正整齐，符合规矩的意思。 中医师的处方，与厨师做菜是一个,道理。做菜要用很多调料，比如要做酸辣白菜这道菜，就要放醋和辣椒，还要放少量的白糖，就成了具有酸、辣、甜味的“酸辣白菜”了。白菜本身既不酸，又不辣，也不甜，加入调料，所需要的味道就出来了。中医师调配方剂和厨师的调味是一样的道理，在治疗疾病时，根据病情，把性味不同的药物调配在一起，使它们共同发挥作用，才能达到临床治疗的要求。,银翘散
13、这个方剂里的银花与连翘两味君药是凉性，芥穗与豆豉两味臣药是辛味。取臣药的辛味，取君药的凉性，就共同产生了辛与凉的作用。芥穗与豆豉是辛温药，这里只需要它的辛味，不需要它的温性，所以方中银花、连翘的用量是各一两，用量大；而芥穗的用量是四钱、豆豉是五钱，用量小。另外，芥穗与豆豉在辛温药中是比较,平和的，温性不像麻黄、桂枝那样大，所以在方中的作用可以说是取其辛而制其温，取它的辛味，而用银花与连翘的凉性制约了它的温性。就像往开水里兑凉水一样，往少量的开水里兑入大量的凉水，最后热水也变凉了，把它的性给矫正过来了。从这四味药的质地来看，银花是花，连翘是外壳，芥穗是穗，也都符合轻扬的原则。这四味药共用，,就奠
14、定了辛凉轻剂的基础。关于豆豉，由于炮制方法不同，药性也有所不同。一种炮制方法是用少量麻黄、苏叶与大量黑豆同煮后发酵，所以性味是辛温的。另一种炮制方法是将黑豆煮后发酵、晾晒，在晾晒时上面盖以桑叶、青蒿，所以性味是辛凉的。银翘散中使用的豆豉是辛温的。为什么说它是辛温而不是辛凉的呢？,因为在温病条辨中治疗发疹性疾病的方剂“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方”中，为了防止辛温之性太过，去掉了豆豉，可见银翘散中使用的豆豉是辛温的。 银翘散中以君药银花、连翘与臣药芥穗、豆豉配伍共同组成辛凉之剂，有疏风、清热、透表的作用，给热邪以出路，使从表而入之邪，还从表解，截断了邪气向里传变的道路。,方中的其它药物
15、是佐药、使药，薄荷辛凉轻扬，清热透表，辅助君药与臣药透解表邪。牛蒡子辛平，疏散风热，利咽喉。这种病人由于风热邪气上攻，使咽部气血壅滞充斥，往往有咽红、咽痛的兼症，所以用它清热利咽止痛。苦桔梗配生甘草是伤寒论中的桔梗汤，能利咽喉，止咽痛。同时，桔梗还能宣肺止咳。银花、连翘、芥穗、豆豉,祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增强了宣肺止咳之功。竹叶寒凉，轻扬宣透，向外清透热邪。竹叶还能下行，从小便中泄热，给热邪找出路，使热邪从下而去。因为热邪易伤津液，所以用鲜苇根汤煎药。鲜苇根就是鲜芦根，有甘寒清热，保津生津的功效。银翘散中的10 味药共同发挥辛散、凉清、轻宣，疏风清热，,祛除表邪的作用，同时兼顾
16、了保津生津，是辛凉轻解法的代表方剂。所以吴鞠通在方论中说：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迥出诸家也。”,二、银翘散的煎法、服法及 剂型对疗效的影响,吴鞠通在银翘散方论中为什么要强调“用之得法”这句话？这个方剂怎么用才算“得法”呢？这就要求后学者临床使用本方要严格遵循吴氏所提出的用量、煎法与服法。首先要搞清楚银翘散的剂型，方名是银翘散，当然是散剂。但是为什么散剂还要煎服？说明它与一般的散剂与汤剂都有所不同，它的剂型是“煮散”。之所以用散剂，是因为“散者散也”，使它有发散,在表的风热邪气的作用。但是银翘散与五苓散又不一样，五苓散是把五味药研成细末，用米汤或者热水送服。银翘散是把除鲜苇根外的9味药捣成粗末，制成粗散，先煎鲜苇根，再用煎鲜苇根的水来煎粗散。煎后“香气大出，即取服”，也就是趁热服，使药物的散邪作用更强。 吴鞠通在银翘散的煎服法中所说的 “上杵为散”，就是把方中的9味药，共,五两六钱，也就是168 g，捣成粗末，就成了散剂，它比未捣碎的生药更容易煎
