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1、神经系统 神经系统疾病病人常见症状体征的护理【头痛】(一) 概述头痛(headache)为临床常见的症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下：1偏头痛偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，反复发作。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有的病人可描述为眼前出现锯齿状视物缺损
2、等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆。在安静休息、睡眠后或服用止痛药物后头痛可缓解，但常反复发作，病人多有偏头痛家族史。2高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛，头痛常为持续性的整个头部胀痛，阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。 3颅外局部因素所致头痛此种头痛可以是急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有：(1) 眼源性头痛：由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾病治愈，头痛也将会得到缓解。(2) 耳源性头痛：急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳
3、源性疾病都会引起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。(3 )鼻源性头痛：由鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。4紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。(二) 护理1护理评估(1) 病史1) 了解头痛的部位、性质和程度：询问是全头痛还是局部头痛；是搏动性头痛还是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛；是轻微痛、剧烈痛还是无法忍受的疼痛。如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛，紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛，颅内占位病变表现为钝痛。2) 头痛的规律：询问
4、头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续时间，发作频率，激发、加重或缓解的因素，与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系。新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号，如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血；持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。低颅压性头痛常与体位有明显关系，如立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。 3) 有无先兆及伴发症状：如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。典型偏头痛发作常有视觉先兆和伴有恶心、呕吐、畏
5、光，颅内感染所致头痛常伴高热。、4) 既往史与心理一社会状况：询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史和家族史，了解头痛对日常生活、工作和社交的影响，病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。如大部分偏头痛病人有家族史，紧张性头痛病人因慢性每天头痛常伴失眠、焦虑或抑郁症状。(2) 身体评估：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏；体温、脉搏、呼吸、血压是否正常；面部表情是否痛苦，精神状态怎样；注意头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无脑膜刺激征。(3) 实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明脑脊液，有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅
6、内病灶。2常用护理诊断问题疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。3目标(1) 病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免。(2) 能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。4护理措施及依据疼痛：头痛(1) 避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等；保持环境安静、舒适、光线柔和。(2) 指导减轻头痛的方法：如指导病人缓慢深呼吸，听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗，引导式想像，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。(3) 心理疏导：长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，
7、耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。(4) 用药护理：告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。指导病人遵医嘱、正确服药。5评价(1) 病人能说出诱发或加重头痛的因素。(2) 能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。【意识障碍】(一) 概述 意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍(disorders of consciousness)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精
8、神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。1以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。2以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊和谵妄状态。急性谵妄状态常见于高热或中毒；慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。3特殊类型的意识障碍(1) 去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈上肢
9、屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直。(2) 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。4脑死亡 指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二) 护理1护理评估(1) 病史：详细了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无
10、癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。(2) 身体评估 1) 了解有无意识障碍及其类型：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。2) 判断意识障碍的程度：通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激，检查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际通用Glgow昏迷评定量表(表10一2)。最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情。常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。 3)全身
11、情况评估：检查瞳孑L是否等大等圆，光反射是否灵敏；观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗；脑膜刺激征是否阳性。 (3)实验室及其他检查：EEG是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。2常用护理诊断问题 急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。3目标(1) 病人意识障碍无加重或意识清楚。 (2) 不发生长期卧床引起的各种并发症。 4护理措施及依据急性意识障碍(1) 日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机
12、械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理23次，防止口腔感染；谵妄躁动者加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋；防止烫伤。(2) 饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流。(3) 保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4) 病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐
13、及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。5评价 (1) 病人意识障碍程度减轻或意识清楚。(2) 生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。【言语障碍】(一) 概述 言语障碍(1anguage disorders)可分为失语症和构音障碍。失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，构音障碍则是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。1失语症 失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。根据对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可将失语症分为以下几种类型，其临床特点、伴随症
14、状及病变部位归纳于表10一3。(1) Broca失语：以往称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。系优势半球额下回后部受损所致。病人不能说话，或者只能讲一、二个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写的词语、句子也能理解，但读出来有困难，也不能流利地诵诗、唱歌；多伴有右上肢的轻瘫。(2) Wemicke失语：以往称感觉性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点。系优势半球颞上回后部病变引起。病人发音清晰，语言流畅，但内容不正常，如将“帽子”说成“袜子”；无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话。在用词方面有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂
15、。多同时存在视野缺损。(3) 传导性失语：复述不成比例受损为其最大特点。病变位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。病人口语清晰，能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述，多为语音错语，如将“铅笔说成“先北”，自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。(4) 命名性失语：命名性失语又称遗忘性失语。系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。(5) 完全性失语：又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。多见于优势侧大脑半球较大范围病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言(只能发出无意义的“吗、吧、嗒”等声音)；听理解、复述、命名、阅读和书均严重障碍，预后差。常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。(6) 失写：失写系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。 (7) 失读：失读由优势半球顶叶角回病变引起。病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。失读和失写常有同时存在，因
