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1、,多病因心衰的无创通气治疗FaceMaskMechanicalVentilationonMultifactorialHeartFailure,背景资料,多病因的、复杂的临床综合征 各种心脏疾病的严重阶段 目前唯一发病率、流行性逐渐增加的疾病 每年新增病例1-4 发生率1-5%，老年人6-10% 年死亡率10%，5年死亡率50% 预后很差,治疗进展,ACEI -受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 自体细胞移植 基因治疗 双心室起搏同步化治疗 心脏移植,心衰治疗的全新领域 无创机械通气治疗,相关背景,60% CHF病人存在睡眠呼吸紊乱（SDB），包括CSA、OSA及MSA。 SHHS研究发现SDB增加CHF
2、的危险性2.38倍，并独立于其它已知的心血管病危险因素，其危险性超过高血压和脑卒中。,SDB对心血管系统的作用机制,SDB,交感神经张力,血压升高,心肌缺血,心律失常,心脏负荷增加,心肌肥厚,收缩功能受损,舒张功能受损,CHF,陈-施氏呼吸（CSR）,CSR既周期性呼吸，在心功能-级（NYHA）病人中非常常见，发生率为36-66%。CSR与CHF患者的死亡率升高相关，是心脏移植的独立危险因素。,CSR与生存率,陈-施氏呼吸特点,陈-施氏呼吸的可能机制,肺水肿 迷走神经感受器 中枢和周围化学感受器敏感性 过度通气 PCO2低于阈值 中枢对呼吸肌的刺激减弱 CSA、气流停止、血氧减饱和 PCO2回
3、升 呼吸恢复、高通气 PCO2再次低于阈值 循环往复,陈-施氏呼吸的可能机制,典型的CSR持续40-60s 心输出量减低 循环时间延长 化学感受器感受血气变化的时间延长,陈-施氏呼吸的后果,反复发生低氧 心脏后负荷升高 交感神经活性升高 心率及血压波动,无创机械通气治疗CHF的机制,1、对血流动力学的影响 2、对呼吸系统的影响 3、对神经内分泌系统的影响,1、对血流动力学的影响,减少前负荷和后负荷 增加心输出量 增加LVEF 减少功能性二尖瓣返流 减轻夜间和白天高血压 缓解慢性心力衰竭和急性肺水肿的症状,降低左室后负荷的机制,左心室后负荷=主动脉压-胸腔压力 肺水肿低氧血症呼吸加快、加深 吸气
4、时胸腔压力明显下降（-20mmHg） 胸腔负压随呼吸波动心搏量和动脉血压不稳定 无创机械通气增加胸腔压力，减少左室后负荷，增加心输出量，稳定动脉血压,相关资料,Pinsky MR. Augmentation of cardiac function by elevation of intrathoracic pressure. -J Appl Physiol, 1983,54:950-955 Baratz DM. Effect of nCPAP on cardiac output and oxygen delivery in patients with congestive heart fail
5、ure. -Chest, 1992, 102:1397-1401 Bradley TD. Cardiac output response to CPAP in congestive heart failure. -Am Rev Respir Dis, 1992,145:377-382 Malone S. SDB in patients with dilated cardiomyopathy :effects of continuous positive airway pressure. -Lancet, 1991,338:1480-1484,2、对呼吸系统的影响,减轻肺水肿 改善氧合作用 去除
6、睡眠呼吸紊乱 减少呼吸肌做功 提高吸气肌力量 降低氧耗 缓解呼吸困难和SDB的症状,相关资料,Pand D. The effect of CPAP support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. -Chest, 1998, 114: 1185-1192. Bersten AD. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pr
7、essure delivered by face mask. -N Engl J Med, 1991,325:1825-1830 Granton JT. CPAP improves inspiratory muscle strength in patients with heart failure and central sleep apnea. -Am J Respir Crit Care Med,1996,153:277-282 Hammond MD. Respiratory muscle strenght in congestive heart failure. -Chest, 1990
8、,98:1091-1094.,3、对神经内分泌系统的作用,降低交感神经系统活性 增加压力感受器敏感性 增加心率变异性 降低心钠素和脑钠素水平,相关资料,Naughton MT. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. -Am J Respir Crit Care Med,1995,152:473-479 Osterziel KJ Baroreflex sensitivity and cardiovascular mortality
9、in patients with mild to moderate heart failure. -Br Heart J, 1995, 73:517-522 Carlson JT. Depressed baroreflex sensitivity in patients with obstructive sleep apnea. -Am J Respir Crit Care Med,1996,154:1490-1496,临床应用: (1)急性肺水肿,39例急性肺水肿，随机对照研究，无创通气治疗组效果显著。 -N Engl J Med, 1991,325: 1825-1830 100例急性肺水肿
10、，随访一年，CPAP 组血气改善明显，心脏指数增加，人工气道的需要减少。 -Chest, 1995, 107: 1379-1386 无创通气治疗减少人工气道危险性的26%，并有减少死亡率的趋势。 -Chest, 1998, 114:1185-1192,临床应用:(2)慢性心力衰竭,1、CHF伴SDB 2、CHF伴CSR-CSA 3、CHF,Effect of CPAP on LVEF,Kaneko et al. N Engl J Med,2003;348:1233-41,无创通气的模式,1、CPAP-持续气道内正压通气 2、BiPAP-双水平气道内正压通气 3、Autoset CS-变压双水平正压通气,无创通气禁忌症,心电活动不稳定，如AMI、严重心律失常 严重低氧血症，面罩通气后，PO260mmHg 持续高碳酸血症 有严重的基础肺疾病 严重合并症，如创伤、大手术、急性肺损伤 意识障碍，不能配合,特别说明,无创通气治疗心衰必须在药物治疗的基础上才可进行。 心肺复苏时无创通气不能代替人工气道通气 撤机须逐渐降低通气支持，不可突然撤机，以免诱发心力衰竭。,无创通气治疗心力衰竭 的发展趋势,谢 谢 ！,
