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1、2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,1,社会医疗保险知识讲解,中山市社会保险基金管理局 医疗保险科 区燕红,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,2,内容提要,一、我市医疗保险发展历程 二、医疗保险概况 三、就医管理 四、大病医疗保险简介,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,3,一、我市医疗保险发展历程,1999年3月综合基本医疗保险 2000年9月-住院基本医疗保险 2003年9月-灵活就业人员参保办法 2006年7月-城乡居民住院基本医疗保险 2008年7月-城乡居民门诊基本医疗保险 2010年6月-“三个办法”-中山市基本医疗保险办法、 中山市补充
2、医疗保险办法、中山市公务员补充医疗保险办法 2014年7月-中山市大病医疗保险暂行办法,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,4,二、社会医疗保险概况,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,5,（一）医疗保险种类层次,我市社会医疗保险实行多层次保障制度 1、基本医疗保险（简称“基本” ） 第一层次。只设统筹，不设医保个人账户。 本市所有用人单位职工必须参加（强制性）； 本市户籍城乡居民及非本市户籍在校大中专学生自愿参加； 参加我市社会医疗保险累计缴费满6 个月以上的参保人，其在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女可参加。 （2015年底参保人数255万人） 2、补
3、充医疗保险（简称“补充” ） 第二层次。 统账结合。 必须在参加基本医疗保险的基础上，可以单位或家庭户的形式自行选择全员参加。 （2015年底参保人数33万人）,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,6,（一）医疗保险种类层次,3、大病医疗保险（简称“大病” ） 第三层次。已参加我市基本医疗保险的参保人 。个人无需缴费，资金从基本、补充（公补）基金中一定比例划入大病基金账户。 4、门诊基本医疗保险 （ 简称“社区门诊” 属门诊统筹） 重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用;就近社区就医为主，方便管理。暂为自愿参保。 （2015年底参保人数128万人）,2019/10/
4、29,中山市社会医疗保险政策宣传,7,（二）医疗保险参保缴费,缴费时间 当月125日缴费，次月1日起享受医保待遇。 缴费方式 除用人单位职工退休可一次性，非本市户籍在校大中专学生按年缴费外，其他人员均按月缴费。 缴费标准 上年度全市职工月平均工资为缴费工资，缴费比例 基本医疗保险为2.5% （单位2%+个人0.5 % 城乡居民及其他人员个人1.5%+财政1 % ） 补充医疗保险为10%（单位7%+个人3% ） 公务员补充医疗保险为18%（单位15%+个人3%） 门诊基本医疗保险为0.7%,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,8,（三）医疗保险相关待遇,1、基本医疗保险 住院：A、
5、年度累计支付限额：连续参保缴费不满1年，为上年度全市职工年平均工资的2倍（ 2015社保年度58824元）；连续参保人缴费满1年（含1年）以上的，为上年度全市职工年平均工资的6倍（ 2015社保年度176472元）。B、起付额600-1200元。C、报销比例超起付额部分统筹支付比例78%-95%。 门诊： A、8个特定病种的门诊治疗每季度按三级医院住院费用结算, B、6种重性精神疾病纳入特定病种,不设起付额,报销比例80%-90%,年度累计支付限额为6000 元。 生育：12周以下流产 300元 12周以上至28周以下阴道产 1500元 28周以上阴道产 3000元 剖宫产、28周以上多胎 4
6、000元 a.符合计划生育政策的； b.连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇； c.连续参保缴费满6个月不满12个月，按以上定额标准的30%支付； d.连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,9,（三）医疗保险相关待遇,2、补充医疗保险 基本医疗保险待遇 住院：A、连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上，社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元，由统筹基金支付90%。B、连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6、8、10倍（2
7、015社保年度分别为176472元、235296元、294120元）。 门诊：个人账户+21种特殊病种(年度支付限额:一类为6千元,二类为1万,三类为3.5万元),2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,10,（三）医疗保险相关待遇,3、大病医疗保险 基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过 2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的2倍(2015社保年度为58824元) ；
8、连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍（2015社保年度为117648元)。 连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院医保待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%。参保人连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6倍、8倍、10倍（2015社保年度分别为176472元、235296元、294120元） 。,2019/10/29,中山市
9、社会医疗保险政策宣传,11,（三）医疗保险相关待遇,4.门诊基本医疗保险 参保人每次就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用，在村（社区）定点医疗机构就医的，门诊基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%；在镇（区）级定点医疗机构就医的，门诊基本医疗保险基金支付20%，个人自付80%。 参保人连续缴纳门诊基本医疗保险费不满1年的，门诊基本医疗保险年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的0.03倍；连续缴纳门诊基本医疗保险费满1年以上（含1年）的，门诊基本医疗保险年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的0.05倍。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,12,（三）医疗保险相关待遇
10、,5.门诊基本医疗保险,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,13,三、就医管理,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,14,（一）市内定点医院就诊,1.门诊： 参保人在门诊就医时应出示本人社会保障卡，并用本人社会保障卡进行费用结算。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,15,（一）市内定点医院就诊,2.住院： 参保人因病住院，应凭本人社会保障卡或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社会保障卡进行费用结算。 如住院就医时因故未领取或遗失社会保障卡的，出院时先按定点医疗机构要求交足住院按金，暂不结算医疗费用，应及时申领社会保障卡，待领取社会保障卡后，再凭卡结
11、算此次住院医疗费用。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,16,（一）市内定点医院就诊,3.生育： 符合生育医疗费用报销办理条件且办理 了有效的中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明，应凭本人社会保障卡或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社会保障卡进行费用结算。 如门诊就医或报销差额的，凭该计生证明（或中山市社会医疗保险住院费用结算单）、疾病证明书或出院小结、医疗收费收据、参保人及代办人有效身份证、参保人在中山市开户的六大银行通存通兑活期存折或有本人签名的借记卡到人社分局办理生育医疗报销待遇。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,17,（一）市内定点医院
12、就诊,4.定点医院的管理 市社保局与定点医院签订社会医疗保险服务协议书。定点医院工作人员应按医疗保险有关规定，为参保人提供良好的医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、按规定收费；严格掌握入、出院及转院指征。 定点医院为参保人提供医疗服务时，使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，应征得本人或家属同意并签字（急救除外）。否则，市社会保险经办机构或参保人可拒付相关费用。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,18,（二）特殊（定）病种管理,1. 病种范围 特定病种范围： A、肾移植术后（限抗排斥治疗） 骨髓移植术后（限抗排斥治疗） 慢性肾功能
13、衰竭尿毒症期（限长期透析治疗） 肝移植术后（限抗排斥治疗） 血友病 恶性肿瘤（放、化疗） H7N9禽流感 艾滋病。 待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，每三个月为一结算周期。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,19,（二）特殊（定）病种管理,B、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫病所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病纳入特定病种。 不设起付额,按规定登记备案后发生符合医保支 付范围的门诊医疗费用，在一、二级定点医院(含社区卫 生服务中心
14、)就医的，基本医疗保险基金支付90% 、个人 自付10%; 在三级定点医院就医的，基本医疗保险基金支 付80% 、个人自付20%; 年度累计支付限额为6000 元。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,20,（二）特殊（定）病种管理,特殊病种范围： 一类：糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭（心功能级以上）、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。 二类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭尿
15、毒症期（非透析治疗）、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）。 三类：丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗) 待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分，由统筹基金支付70%，年度累计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。(公补由统筹基金支付90%),2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,21,（二）特殊（定）病种管理,2.特殊(定)病种认定与登记 参保人到市内定点医疗机构的责任医生处填写中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书，医院医务科审核确认并加盖印章，备齐相关资料； 提
16、交所需资料到医院医保部门登记（暂中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市小榄人民医院、中山市陈星海医院及中山市黄圃人民医院可联网登记，重性精神疾病在市第三人民医院可联网登记）或社保局医保科前台审核； 符合认定标准的，给予登记备案，发给中山市补充医疗保险特殊病种门诊受理回执、中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历或中山市补充医疗保险丙肝（限聚乙二醇干扰素治疗）特殊病种门诊专用病历或中山市基本医疗保险重性精神病特定病种门诊专用病历。 自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。,2019/10/29,中山市社会医疗保险政策宣传,22,（三）市外就诊管理,1.转院 转诊条件： 市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者； 经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病； 病情需要而市内医疗机构无设备或无
