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1、高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压是全球流行病 据文献报道全球有10亿高血压患者，每年710万人死于与血压升高有关的疾病。 据推算我国高血压患者亿。,高血压及高血压急症的治疗进展,我国高血压“三高三低” 高血压发病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低分别为、,高血压及高血压急症的治疗进展,近年高血压研究新视角： 第17届欧洲高血压科学年会（ESH2007）发表欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南； 第22届美国高血压年会也展现新亮点； 第6届亚太高血压学术会议。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压诊断 1、 确诊高血压
2、； 2 、除外症状性高血压， 可在给降压药物之前立即取血 进行有关内分泌的实验检查； 3、高血压分级（WHO标准）； 4、心、脑、肾功能；合并症。 5、危重度（危险分层）,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压诊断 新诊断为高血压的患者常规检查：Hb、Hct；TC、LDL、HDL；空腹TG；空腹G；血钾；血肌酐；血尿酸；肌酐清除率或肾小球滤过率；尿常规；心电图； 建议检查：超声心动图；颈动脉超声；定量蛋白尿（如滴尿检查阳性）；踝臂指数；眼底检查；糖耐量试验；家测血压及动态血压； 深一步评估：有无心脑肾及血管疾病；继发性高血压检查,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压水平1级（SBP140-159
3、或DBP90-99mmHg） 高血压水平2级（SBP160179或DBP100109mmHg） 高血压水平3级（SBP180或DBP110mmHg）,高血压及高血压急症的治疗进展,定量预后的危险分层,高血压及高血压急症的治疗进展,低危组：高血压水平1级（SBP140-159或DBP90-99mmHg） 男55岁，女65岁，无任何危险因素。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险15，临界高血压患者危险尤低。 观察36月，如血压不能降至正常，给药治疗。,高血压及高血压急症的治疗进展,中危组：高血压水平2级（SBP160179或DBP100109mmHg）或高血压水平12级并有12个危险因素。 本
4、组病人10年内发生主要心血管事件危险1520，若高血压水平1级兼有1种危险因素，其危险在15左右。 观察血压和其它危险因素13月，如血压不能降至正常，给药。,高血压及高血压急症的治疗进展,高危组：高血压水平1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼靶器官损害或糖尿病者，或高血压水平3级（SBP180或DBP110mmHg）但无其它危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为2030。 立即抗高血压药物治疗。,高血压及高血压急症的治疗进展,极高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病或高血压水平13级兼有临床相关病变。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险为30。 立即
5、抗高血压药物治疗。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,目标血压降低 对于糖尿病、慢性肾病、费明汉危险积分10%及已患CAD等高危病患者血压应降至130/80mmHg;甚至120/80mmHg；心衰病人血压宜130/80mmHg，亦可考虑进一步降至120/80mmHg。,高血压及高血压急症的治疗进展,目标血压降低 糖尿病患者血压应控制更低；冠心病患者降压应考虑冠状动脉的灌注；脑卒中患者降压目标稳定期和急性期不同；肾功能不全患者严格达标，但降压不应过低；高危的正常高值也应降压；单纯收缩期高血压治疗。,高血压及高血压急症的治疗进展,目标血压降低 降压是否有下限？若病人DBP
6、低于此限无益反而有害。DBP低到一定程度可能影响正常的冠脉血流，导致心血管事件尤其冠心病事件增高；DBP高和有心肌缺血表现的CAD患者，血压应缓慢降低，降压治疗过程中要密切监测有无心肌缺血加重；CAD高血压一级预防降压目标140/90mmHg； 80岁以上的病人降低血压可减少脑卒中但能否减少冠心病事件尚不肯定。,高血压及高血压急症的治疗进展,进行血管结构和功能的早期检测 在亚临床靶器官损害中建议增加血管受损指标，颈动脉-股动脉传导速度（PWV）12m/s，踝臂指数0.9，提示外周血管疾病。强化了大动脉弹性、中心动脉压、踝臂指数综合危险程度评估指标；将脉压增大作为危险因素。,高血压及高血压急症的
7、治疗进展,心血管 心+血管,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药 提出些联合用药优化原则，强调最初选一种药物疗效常不理想。若血压超出目标值，开始常需服2种药。联合降压治疗是血压达标关键。,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药 CCBs有较多的联合选择，ACEI、ARB、利尿剂有两个以上的联合选择；受体阻滞剂只有一个联合选择，即CCBs。以前常与利尿剂联合，因为显著增加糖尿病的风险，已经不推荐。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药 联合用药方式：处方用两种或多种药物；美国批准的固定剂量的复方制剂（氢氯噻嗪/卡托普利，氢氯噻嗪/氯
8、沙坦，氢氯噻嗪/氨笨喋啶，氢氯噻嗪/阿米洛利，氢氯噻嗪/安体舒通）。利尿剂有明确的降压效果，副作用较少，因而常作为固定复方制剂的基础药物。 降压药与调酯药组成复合制剂（氨氯地平/阿托伐他汀）依从性较好。,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药 我国北京降压号（氢氯噻嗪，氨笨喋啶，硫酸双肼曲嗪，利血平）,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药 固定剂量的复方制剂优点：服用方便；改善治疗依从性；短期内可使血压达标；有较好的效价比。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择 ：建议采用受体阻滞剂、（尼卡地平）、。开始治疗包括短作用无内源性拟交感活性受体选择性阻滞剂（一般静脉）
9、加用硝酸盐控制症状，随后或开始就口服受体阻滞剂；非二氢吡啶类CCBs（如维拉帕米、地尔硫卓）有可能引起心动过缓或心衰的危险慎与受体阻滞剂合用。 如患者血流动力学不稳定（或对受体阻滞剂不耐受）忌用受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类（但不能用于心动过缓或左室功能低下）。心绞痛高血压单用受体阻滞剂不能控制者可加用长效二氢吡啶类。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择 心衰：高血压及心衰忌用非二氢吡啶类。受体阻滞剂、和醛固酮抑制剂对心衰有效。心衰不严重用氢氯噻嗪类利尿剂，严重时代之以襻利尿剂。 舒张性心力衰竭：首选艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、维拉帕米硝酸甘油襻利尿剂；收缩性心力衰竭：首选尼卡地平
10、、非诺多泮、硝普钠硝酸甘油襻利尿剂。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择 阵发性房颤宜用ARB、ACEI；永久性房颤宜用受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBs；快速心律失常选用受体阻滞剂。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择 英国高血压学会防治指南推荐：高血压起始用 药选择ABCD-对于年龄小于55岁的高血压患 者应用抗高血压药物A（ACEI和ARB）或B （受体阻滞剂）；对于年龄大于等于55岁高 血压患者C（CCB）或D（利尿剂）。,高血压及高血压急症的治疗进展,评估总体心血管危险，进行多重危险因素干预： 降脂-总胆固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白2.5mmol/L;抗血小
11、板治疗；降糖-血糖6.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%,高血压及高血压急症的治疗进展,强调降压治疗的个体化 老年高血压：收缩压高、脉压差大、盐敏感性常选用利尿剂、ACEI、双氢吡定CCB（尼卡地平）、阻滞剂；长效短效。一般首选长效钙拮抗剂，其次ACEI。值得注意的是我国有2000多万例老年收缩期高血压患者，收缩压对心脏血管的危险性比舒张压更大。 老年单纯收缩期高血压（ISH）宜用利尿剂或钙拮抗剂。两种以上降压药联合。 降压不能太快；目标血压：150/70mmHg。,高血压及高血压急症的治疗进展,强调降压治疗的个体化 中年单纯性舒张期高血压：常选用长效双氢吡定CCB、ACEI、非双氢吡定CC
12、B、1受体阻滞剂。 肥胖高血压：常选用脂溶性药物效果较好如美多心胺、心得胺、尼膜地平、福辛普利、雷米普利。,高血压及高血压急症的治疗进展,强调降压治疗的个体化 有明显昼夜节律性高血压： 常选用利尿剂、阻滞剂、双氢吡定CCB、非双氢吡定CCB；无明显昼夜节律性高血压：加强夜间用药常选用CCB、ACEI、利尿剂。 高血压左室肥厚（LVH）： 常选ACEI、ARBs、CCBs；无动脉粥样硬化选用CCBs 或ACEI。,高血压及高血压急症的治疗进展,强调降压治疗的个体化 肾脏病变： 微量蛋白尿、肾功能不全患者选用ACEI或ARBs、终末肾病/蛋白尿选用ACEI、ARB和襻利尿剂；过氧化物酶体增殖物激活
13、受体（）激动剂可减少尿蛋白分泌，保护糖尿病患者的肾脏功能。 第一小时平均动脉压下降10，第二小时下降1015，12小时内平均动脉压下降25，一般血压降至150-160/90-100mmHg。,高血压及高血压急症的治疗进展,强调降压治疗的个体化 高血压糖尿病：首选ACEI、ARB；CCB、 阻滞剂、血管紧 张素II受体拮抗剂；慎用利尿剂、受体阻滞剂。强化降压组，糖化血红蛋白（）对预防糖尿病患者心血管事件可能有益。,高血压及高血压急症的治疗进展,强调降压治疗的个体化 高血脂并高血压：常选用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、阻滞剂。代谢综合征患者选用ACEI、ARB或CCBs；,高血压及高血压急症
14、的治疗进展,强调降压治疗的个体化 妊娠高血压：当SBP180mmHg,或DBP105-110mmHg时静脉降压。避免血压下降幅度过大、速度太快。避免使用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、阿替洛尔。首选CCBs（尼卡地平）、甲基多巴或受体阻滞剂；拉贝洛尔、硫酸镁、肼苯达嗪。,高血压及高血压急症的治疗进展,分步治疗、简化高血压控制： 1、起始采用ACEI+D或ARB+D； 2、将上述联合治疗剂量升至最大耐受量； 3、加用CCBs并升至最大耐受量； 4、加用一种非一线抗高血压药。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压治疗策略 检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中
15、危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,血压为何降不下？,短期(一月)内降不下-药物起效时间; 长期服药降不下-白大挂高血压; 药物性高血压 (糖皮质激素、甘草类、避孕药、雌激素、解热镇痛类) ; 继发性高血压,高血压及高血压急症的治疗进展,如果应用了 3种以上的降压药物后，血压任不能控制在140/90以下； 难治性高血压原因：白大衣高血压、测量方法不当，肥胖和体力活动缺乏，高盐饮食，过量饮食，吸烟或服用某些药物。睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，慢性肾病，肾血管狭窄，利尿剂量不足。有一些引起高血压的疾病
16、尚未诊断出来。抗高血压药物选择不合理。,血压降不下来怎么办,应合理调整降压药物： 合理调整利尿剂的应用 药物治疗选择联合多种药物： ACEI、ARBs、CCBs、利尿剂和受体阻滞剂。必要时加可乐宁、利血平和螺内酯。 老年人可选硝酸酯类药物。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压急症(Hypertensive emergency , HE) 高血压患者血压显著或急骤升高，SBP210-240mmHg,DBP120-130mmHg同时伴有心、脑、肾、视网膜(3度以上眼底改变)等重要的靶器官功能损害（TOD）的一种严重危及生命的临床综合症。 （可逆性）,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压急症 高血压脑病、恶性高血压、颅内出血（致命性动脉出血）、脑卒中、不稳定心绞痛
