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1、抗生素的相互作用抗生素的相互作用 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 临床主要目的临床主要目的: 提高药物的疗效提高药物的疗效 减少药物的副作用减少药物的副作用 延缓机体耐受性的产生延缓机体耐受性的产生 联合用药适应证：联合用药适应证： 病因未明的严重感染病因未明的严重感染 单一用药不能控制的混合单一用药不能控制的混合(或严重或严重)感染感染 长期耐药菌株长期耐药菌株 抗菌药物相互作用与配伍禁忌抗菌药物相互作用与配伍禁忌青霉素青霉素大环内酯类大环内酯类 避孕药避孕药喹诺酮类喹诺酮类 尿碱化剂尿碱化剂氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素 骨胳肌松弛剂骨胳肌松弛剂利福平利福平 环孢菌素环孢菌素
2、磺胺类磺胺类 基础知识基础知识细菌的遗传物质：细菌的遗传物质：染色体；染色体； 质粒；质粒；转座因子。转座因子。细菌基因转移方式：细菌基因转移方式： 转化；转化； 转导；转导； 溶原性转换；溶原性转换； 接合；接合； 原生质体融合。原生质体融合。 细菌的耐药性细菌的耐药性 细菌的耐药性指微生物对药物所具有的相对抗性。细菌的耐药性指微生物对药物所具有的相对抗性。耐药性以该药对微生物的耐药性以该药对微生物的最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MIC）表示。表示。若一种药物浓度大于若一种药物浓度大于MIC为敏感，反之耐药。为敏感，反之耐药。 耐药性的基因控制耐药性的基因控制 染色体与染色体与R质粒决定的耐药
3、性的比较质粒决定的耐药性的比较耐药基因位置耐药基因位置 耐药谱耐药谱 稳定性稳定性 质粒接合与转化质粒接合与转化 细菌种类细菌种类染色体（突变）染色体（突变） 单一耐药性单一耐药性 稳定稳定 任何细菌任何细菌R质粒质粒 多重耐药性多重耐药性 不稳定不稳定 肠道细菌肠道细菌 细菌耐药性的机制细菌耐药性的机制1 产生降解抗生素的酶或钝化酶，改变抗生素的结构。产生降解抗生素的酶或钝化酶，改变抗生素的结构。2 改变抗生素作用靶位的构型，使之不能识别。改变抗生素作用靶位的构型，使之不能识别。3 获得分子泵（细菌主动外排系统）将抗生素泵出。获得分子泵（细菌主动外排系统）将抗生素泵出。4 降低细胞壁通透性，
4、使抗生素不能进入细菌。降低细胞壁通透性，使抗生素不能进入细菌。5 获得耐药基因。获得耐药基因。6 其他：其他：BF等等G与与G菌耐药性比较菌耐药性比较G+菌菌G-菌菌-内酰胺酶的水解作用内酰胺酶的水解作用抗生素作用靶位（抗生素作用靶位（PBPs）改变改变MRSA外膜通透性降低外膜通透性降低主动泵出系统主动泵出系统内酰胺酶（内酰胺酶（Ambler结构分类）结构分类）A类类: 包括很多亚型，如临床上比较常见的青霉素酶、包括很多亚型，如临床上比较常见的青霉素酶、 窄谱与超广谱头孢菌属酶、质粒介导的青霉素、窄谱与超广谱头孢菌属酶、质粒介导的青霉素、 碳青霉烯酶等碳青霉烯酶等B类类: 染色体介导（质粒）
5、的头孢菌素酶染色体介导（质粒）的头孢菌素酶C类类: 金属酶金属酶D类类: 染色体介导的青霉素酶染色体介导的青霉素酶超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶（extented spectrum -lactamase,ESBL)特点特点：G菌产生（大肠埃希氏菌、克雷伯氏菌）菌产生（大肠埃希氏菌、克雷伯氏菌） 点突变点突变 以以TEM和和SHV亚型常见亚型常见 质粒介导质粒介导 水解底物谱广水解底物谱广 一般可被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制一般可被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制 碳青霉烯类（泰能）有效碳青霉烯类（泰能）有效促使超广谱促使超广谱 内酰胺酶出现及传播的因素内酰胺酶出现及传播的因素 应用第三代头孢
6、菌素治疗应用第三代头孢菌素治疗 长期医疗机构病人的转诊长期医疗机构病人的转诊 医院内病人的转诊医院内病人的转诊 无症状病人的定植无症状病人的定植 住院时间延长住院时间延长AmpC 内酰胺酶（内酰胺酶（AmpC酶）酶）特点特点： 染色体介导染色体介导 由肠杆菌、柠檬酸杆菌、铜绿假单胞菌产生由肠杆菌、柠檬酸杆菌、铜绿假单胞菌产生 可被头孢西丁、头孢孟多、亚胺培南诱导可被头孢西丁、头孢孟多、亚胺培南诱导 克拉维酸克拉维酸 内酰胺类抗生素治疗出现拮抗内酰胺类抗生素治疗出现拮抗 可用泰能、第四代头孢菌素治疗可用泰能、第四代头孢菌素治疗 MRS菌株（菌株（MRSA、MRCNS）G+球菌球菌 VRE PRS
7、P 产产ESBLs：，：，KpN 三代头孢菌素无效三代头孢菌素无效G-杆菌杆菌 高产高产Amp-C酶：肠杆菌、沙雷氏菌酶：肠杆菌、沙雷氏菌 三代头孢菌素及酶三代头孢菌素及酶 抑制剂无效抑制剂无效 产金属酶：嗜麦芽窄食单胞菌产金属酶：嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯类无效碳青霉烯类无效 注：注：SSELESBLAmp-C 例：例： 培养回报：大肠杆菌培养回报：大肠杆菌AMPICILLIN (氨苄青霉素氨苄青霉素) 06mm RAMOXICILLIN/CLAVULAN (力百汀力百汀) 13mm RCEFTAZIDIME (头孢他啶头孢他啶) 19mm SCEFAZOLIN (头孢唑啉头孢唑啉) 06m
8、m RAZTREONAM ( 氨曲南氨曲南) 14mm RAMIKACIN (阿米卡星阿米卡星) 14mm SCEFOPERAZONE(头孢哌酮头孢哌酮) 06mm RCEFOTAXIME ( 头孢噻肟头孢噻肟) 06mm RPIPERACILLIN(哌拉西林哌拉西林) 06mm RGENTAMICN (庆大霉素庆大霉素) 06mm RCIPROFLOXACIN (环丙沙星环丙沙星) 10mm RCEFTRIAXONE (头孢三嗪头孢三嗪) 06mm RTETRACYCLINE (四环素四环素) 06mm RIMIPENEM (泰能）泰能） 23mm S 若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但未
9、能达到若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但未能达到抗菌药应用的抗菌效果时，就考虑是否存在下列情况：抗菌药应用的抗菌效果时，就考虑是否存在下列情况： 药物未能有效覆盖病原菌药物未能有效覆盖病原菌,应适当扩大抗菌谱；应适当扩大抗菌谱； 抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或 联合用药（与氨基糖苷类或喹诺酮类联用）联合用药（与氨基糖苷类或喹诺酮类联用）; 药物未能在感染部位达到有效浓度；药物未能在感染部位达到有效浓度； 局部脓液未引流或异物未取出；局部脓液未引流或异物未取出； 若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但未能达到若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但未能达到抗菌药应用的抗菌效果时，就考虑是否存在下列情况：抗菌药应用的抗菌效果时，就考虑是否存在下列情况： 长期应用大量抗生素发生二重感染；长期应用大量抗生素发生二重感染； 病原菌为耐药菌株病原菌为耐药菌株； 两种以上微生物的混合感染，仅检查出两种以上微生物的混合感染，仅检查出1种；种； (8)药物热的出现。药物热的出现。谢谢 谢谢
