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1、胰腺常见疾病的CT诊断,胰腺正常解剖,位于腹膜后,横跨1、2腰椎之间前方,胰头位于十二指肠圈内,前方为网膜囊后壁,正后方为腹膜后大血管结构。 长13-17cm,重60-140g,分头、颈、体、尾,胰头与颈以肠系膜上静脉右缘为界,头位于右方,颈位于前方,钩突位于后方,体尾无明显分界,一般认为腹主动脉前为体,左肾前为胰尾,且与脾门相邻,胰腺血供,胰腺动脉 无固有动脉 胰十二指肠上、下动脉所形成的动脉弓、胰背动脉、胰横动脉、胰大动脉、胰尾动脉以及发自脾动脉的多条细小分支 胰腺静脉 主要回流到门静脉-肠系膜上静脉系统;头回流胰十二指肠上下静脉,体尾回流脾静脉,胰腺导管系统,主胰管 由胰尾开始,沿途接收
2、胰小叶的小管,管径从尾至头逐渐增粗,直径可达2-4mm,与胆总管下端汇合成壶腹,共同开口于十二指肠乳头部 副胰管 主要接受胰头前上部的胰小管,为局限于胰头内的导管,较细,在主胰管上前方,大多与主胰管相通。,正常胰腺解剖图,一 正常胰腺CT表现,带状,横跨于腰1、2前,胰尾位置高,胰头钩突最低 胰头被十二指肠圈包绕,外侧十二指肠降段,下方为十二指肠水平段 由头向尾逐渐变细,头、颈、体、尾在横断面平均前后径分别为233mm、192.5mm、203mm、152.5mm,实质密度均匀,30-50HU,增强扫描后密度均匀增高 钩突位于肠系膜上动、静脉右后方,且静脉在动脉右侧,并列于钩突的前方,这是钩突重
3、要解剖标志,另外在左肾静脉平面也有助于认识钩突位置,脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行,是识别胰腺的标志,平扫时无脂肪间隙不要误认为胰腺增大,有脂肪间隙时别误认为胰管 高分辨CT主胰管直径可达5mm,表现为细线状低密度影 肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构,随着年龄增长逐渐萎缩,正常胰腺与胰腺脂肪浸润,二 胰腺炎,胰腺炎是一种常见的疾病,分为急性和慢性,其临床表现及CT表现均不相同,现将急性胰腺炎(单纯型和坏死型)、慢性胰腺炎CT表现分述如下。,(一)急性胰腺炎,病理与临床 病因: 胆源性: 结石、炎症、狭窄 酒精性: 酗酒、暴饮、暴食 感染性: 病毒、内、外毒素 代谢性: 高脂、高钙、高糖 手术后: 胃
4、肠术、胆道术等,病理特点: 各种病因胰管内压升高胰液外溢胰蛋白酶原胰蛋白酶胰组织自溶 胆盐激活脂肪酶 脂肪坏死 ,胰腺轻度肿胀、充血水肿(早期)局灶或弥漫出血、坏死胰内、外脂肪坏死及液体积聚炎症被控制纤维包绕假性囊肿 大多为单纯水肿型,少数为出血坏死型 坏死性者可并发蜂窝组织炎和胰腺脓肿,临床特点: 起病急骤,上腹部痛,多为持续性 有发热,恶心、呕吐等胃肠道症状 上腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张 血白细胞计数、血和尿淀粉酶升高,CT表现: 急性单纯性胰腺炎 少数轻型病人,可无阳性表现 多有不同程度的胰弥漫性增大 胰密度可稍低,均匀或不均匀 胰腺轮廓可模糊、或少量渗液 胰腺可均匀增强,无坏死区域,
5、急性出血坏死性胰腺炎 胰腺体积常有明显弥漫性增大 胰腺密度不均,增强后更明显 周围脂肪间隙消失,边界模糊 胰外积液,小网膜囊积液多见 两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚 炎症可扩展到大网膜上部或胸腔 病灶有气泡提示产气杆菌感染 假性囊肿多为单房,囊壁均匀,急性胰腺炎CT分级标准,Grand A:正常胰腺 Grand B:弥漫性或局灶性胰腺肿大,包括轮廓不规则,密度不均匀,胰管扩展,胰头内小积液,不伴胰周积液 Grand C:胰体内异常伴胰周模糊,条片状密度等表现,胰周脂肪组织炎性改变 Grand D:单一、界限不明确的积液或蜂窝组织炎 Grand E:胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积气或积
6、液,鉴别诊断,慢性胰腺炎:大多有急性胰腺炎病史,胰管扩张达5mm ,呈串珠状,沿胰管分布的钙化是其特征性表现 胰腺癌:胰腺肿块密度均匀或不均匀, 边缘可呈分叶状, 较大的肿块内见低密度;胰腺炎经抗炎治疗后炎症消退,形态可恢复正常,急性单纯性胰腺炎,急性单纯性胰腺炎,急性胰腺炎,十二指肠水肿,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎 蜂窝组织炎,急性坏死性胰腺炎 小网膜囊脓肿,产气菌感染,胆源性胰腺炎,(二)慢性胰腺炎,病理与临床 病理特点: 可分酒精性和梗阻性两大类,均为胰腺纤维化,体积缩小,小叶结构丧失;晚期胰腺萎缩, 酒精性:小导管和主导管均扩张,内有蛋白类物质或栓子,见胰管结石和胰体钙化 梗阻
7、性:主导管常见有中度扩张, 小导管正常,上皮完整, 管内无堵塞且很少钙化,临床特点: 上中腹部疼痛,饮酒和饱餐可诱发或加重 体重减轻,长期消化不良、腹泻,CT表现 胰腺体积正常、缩小或增大 钙化,约27%-65%,形态多样,沿胰腺管分布 胰管扩张,呈串珠样改变,且扩张程度比胰腺癌轻,扩张的胰管内也可见结石 上述后两者显示对慢性胰腺炎诊断具有特征性,鉴别诊断,主要和胰腺癌:二者均可引起胰头呈分叶状增大,强化不明显,但胰头癌引起胰管扩展多较光滑和规则或呈截断状;胰腺癌钙化少见 慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎缩,与糖尿病晚期所致胰腺改变相鉴别,CT不易鉴别,主要结合病史,慢性胰腺炎-胰腺萎缩,慢性胰腺炎
8、胰腺多发性钙化,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎 胰管扩张,慢性胰腺炎伴胰管结石,二 胰腺肿瘤,胰腺肿瘤分类 外分泌性肿瘤 胰腺癌 多起源于胰管上皮、少起源于腺泡细胞 胰腺囊腺瘤 浆液性囊腺瘤(小囊性腺瘤,良性肿瘤) 黏液性囊性瘤(大囊性腺瘤,恶变倾向) 胰腺囊肿 真性囊肿、假性囊肿,内分泌性肿瘤 功能性胰腺内分泌细胞肿瘤包括 细胞瘤 胰岛素瘤 非细胞瘤 胃泌素瘤 胰多肽瘤 生长抑素瘤 胰高血糖素瘤 舒血管肠肽瘤 无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤,(一)胰腺癌,病理与临床 病理特点: 胰头癌最多,胰体癌次之,而胰尾癌最少 胰头癌易侵犯胆总管而引起阻黄而被发现 多源于胰管上皮细胞,极少源于腺泡上皮 富有纤维组织
9、质地坚硬,为少血供的肿瘤 胰头癌常直接侵犯胆总管下段、十二指肠 胰体癌常侵犯腹腔动脉以及肠系膜上动脉 胰尾癌常侵犯脾门,胰腺癌易转移到肝脏 胰腺癌易淋巴转移到胰周及后腹膜淋巴结,临床特点: 多发生于40岁以上的中老年 腹胀、腹痛、纳差、体重减轻 胰头癌可早期出现梗阻性黄疸 胰体、尾癌多因肿块就诊发现,CT表现: 1 胰局部肿大 胰腺外形因局部隆起或肿块变形 平扫肿块密度与正常胰腺等密度 较大肿瘤内发生坏死则见低密度 增强扫描时瘤灶密度增加不明显 胰头癌常可见胰体尾部萎缩表现 胰头钩突癌表现为三角形态消失 体、尾癌肿块内常见低密度坏死,2 胰导管阻塞 肿瘤远端的主胰管扩张,甚至形成潴留性囊肿 少
10、数钩突癌发生在导管开口下,无主胰管扩张 3 胆总管阻塞 胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞 梗阻近端胆总管、胆囊、及肝胆管均可见扩张 胰管、胆总管均受累则可见所谓的“双管征”,4 侵犯胰周血管 胰腺与血管之间的脂肪间隙消失 肿块包绕血管,血管形态不规则 血管内有癌栓形成甚至完全阻塞,5 侵犯周围脏器 胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜 十二指肠及结肠受累,显示局部肠管壁增厚、僵硬 胃窦后壁受累则增厚,且胃与胰腺的脂肪间隙消失 侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚形成“饼状大网膜” 常同时有腹膜种植性转移,而合并有大量腹水征象 6 肿瘤转移征象 a.血行转移 肝脏常见 b.淋巴转移 腹腔
11、动脉及肠系膜上动脉,鉴别诊断,慢性胰腺炎:钙化多见,可有胰头局限性增大,但密度均匀,形态规则,无恶性侵犯的表现,有反复发作的病史,血尿淀粉酶高 胰腺内分泌肿瘤:有内分泌症状有特征,发病早,瘤体小,增强时明显强化 起源于间质的肿瘤:如海绵状血管瘤、囊状淋巴瘤等,一般较胰腺导管上皮癌体积大 胰腺转移瘤:尸检率3%,以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多见,需结合临床病史,胰头癌,胰头癌伴腹膜后多发淋巴结转移,胰腺癌:包绕周围血管并肝转移,胰体尾癌,胰尾癌,胰尾癌伴肝转移,胰腺癌:门静脉海绵样变,(二)胰腺囊性肿瘤,病理与临床 病理特点: 分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊性肿瘤 浆液性者多见于体尾部,老年女性多 粘液
12、性者包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌 浆液性者较少见,而粘液性者更多见 浆液性者多较小,而粘液性者多较大 浆液性者为良性,粘液性者多为恶性 两者均多发生于体尾部、中老年女性,临床特点: 浆液性囊腺瘤多一般无症状 粘液性囊性肿瘤可有腹痛等,CT表现: 浆液性囊腺瘤 腺瘤包膜光滑、菲薄,呈多房蜂窝样 水样密度,有时见条状或放射状钙化 粘液性囊性肿瘤 肿瘤多为大单囊,也可几个大囊组成 囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔 囊壁可见壁结节、壳状或不规则钙化 恶性者囊壁常较厚,可见壁结节强化,鉴别诊断,非功能性胰岛细胞瘤:有钙化及囊变,但血供丰富,囊壁强化明显 胰腺假性囊肿:可钙化,增强扫描时明显不同,假性囊肿无壁
13、结节,囊壁不强化 胰腺囊性淋巴管瘤:罕见,亦可呈多囊性改变,常不强化或轻度强化 胰腺畸胎瘤:罕见,肿瘤不仅有钙化,还有脂肪成分,胰腺囊腺瘤,胰腺浆液性囊腺癌,胰腺囊性癌伴肝转移,胰尾部囊性癌,胰腺粘液性囊腺癌,胰尾囊性癌,(三) 胰腺囊肿,病理与临床 病理特点: 真性囊肿为先天性,其囊壁有上皮细胞覆盖 假性囊肿囊壁无上皮细胞,仅由纤维膜构成 囊肿主要继发于急性胰腺炎、手术、外伤等 系胰腺炎的炎性积液未能吸收,被包裹而成 囊肿可位于胰腺内或胰腺外,可单发或多发 以胰周、小网膜囊、左前肾旁间隙最为常见 胰腺外囊肿尚可上达纵隔内,下至腹股沟区 可见于肝脾内、胃肠道壁内、腰大肌和髂肌,CT表现: 直接
14、显示囊肿呈均匀水样密度 真性囊肿壁菲薄,且厚薄均匀 假性囊肿壁可厚可薄,可不均 早期壁较薄、慢性囊肿则较厚 伴感染时囊壁增厚,密度增高 囊肿圆形或卵圆形,多为单房 对比增强囊壁有不同程度强化,鉴别诊断,非功能性胰岛细胞瘤:可占胰腺内分泌肿瘤15%,体积多较大,因出血坏死而呈囊性,囊内有分割,增强扫描实性成分强化 胰腺囊性瘤或囊性癌:囊内有分割,囊壁上有壁结节,其囊变及囊内分割均可强化,钙化呈星芒状或斑片状,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,胰腺炎伴多发性假性囊肿形成,外伤性囊肿,真性囊肿,(四)胰岛细胞瘤,病理与临床 病理特点: 多发生在胰岛组织较多的体、尾部 通常是单发结节状,直径不
15、超过2cm 一般为良性,对周围组织压迫不明显 部分尚可向周围扩散,甚或远处转移 分功能性和无功能性胰岛细胞瘤两类,临床特点: 表现以其分泌激素而定 胰岛素瘤可低血糖昏迷(最多) 胃泌素瘤则消化性溃疡 内分泌素检查有助诊断,CT表现 功能性胰岛细胞瘤 多数瘤灶较小,多数小于2厘米,胰腺形态和轮廓无改变 瘤灶较大者呈局限性肿块,少数可钙化 瘤灶强化早而明显,强化持续时间较长 少数肿瘤为少血管性,甚至为囊性改变 恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周转移灶,非功能性胰岛细胞瘤 胰腺肿块多较大,多发生在胰体、尾部 密度可均一,少数病变内有结节状钙化 增强检查均一强化,也可为不均一强化,鉴别诊断,胰腺癌:肿块相对
16、较小,增强后肿块一般低于胰腺,钙化较少,约2%,容易侵犯周围结构,肝内转移不适表现血管性强化结构。 胰腺囊腺瘤:无功能性胰岛细胞瘤较大,容易囊变坏死, 胰腺囊性瘤或囊性癌:囊内有分割,囊壁上有壁结节,其囊变及囊内分割均可强化,钙化呈星芒状或斑片状,功能性胰岛细胞瘤,功能性胰岛素细胞瘤,非功能胰岛细胞瘤并肝转移,非功能性胰岛细胞瘤术后复发,三 胰腺发育异常,环状胰腺 病理与临床 病理特点 环状胰腺是在胚胎发育时由于腹侧胰始基尖端固定,不能随同十二指肠一起旋转属胰腺发育异常 带状胰腺组织环,部分或完全包绕十二指肠第一段或第二段,使肠腔变窄 胰头呈环状并包绕十二指肠降部,有一单独导管单独导管与胆总管汇合,临床特点 以十二指肠梗阻为特征 各年龄段均可发生,但以40-50岁为高峰段,男性多见。1918年泰德曼(Tiedemann)氏首先发现本病,CT表现 十二指肠降部管腔狭窄,管壁周围有一圈与胰腺实质密度一致的软组织结构环绕,并与胰体、尾部胰腺