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1、麻醉失误的防范 及麻醉安全,第四军医大学西京医院 熊 利 泽,经常保持微笑,对麻醉医生的要求,临床麻醉不能有失误 病人安全、结果要好 自己要求的标准要高 麻醉药要恰到好处（特殊病人） 输液也要恰到好处（特殊病人）,案 例,女，24岁，宫外孕，失血性休克 在某县级医院接受止血手术死亡 医患争论的焦点：麻醉方法？ 医方：所选KTM静脉复合全麻 家属：当时选择麻醉为腰麻 当事麻醉士：“我忘记了！”,你想过吗？,27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！ 年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！ 69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！ 病人和家属的痛苦！,我国资料,国际公认急
2、性入院患者不良 事件发生率3.516.6% 2004年全国入院患者4668万 医疗不良事件163775万例 可避免不良事件65万310万,Malpractice “hot spots“,呼吸心跳骤停56例,王迪芬，等. 2005年西部麻醉学论坛资料汇编 西安 2005：283,病人安全是麻醉永恒的主题,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失误原因 麻醉失误防范,法国卫生部全国麻醉重大并发症调查,198,103例麻醉(1982) 有关并发症发生率1/2387 麻醉所致死亡率1/13,207 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、 手术时间冗长 术后呼吸抑制（5082）是麻醉死亡最主要的原因 呼
3、吸抑制发生在OR,PACU死亡率29；在病房70,澳大利亚,麻醉死亡率60s、70s 、 80s和90s分别为15,500、110,000 、 126,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9) 麻醉死亡中，20属低危病人 药物逾量、准备不足 选择错误、救治不力,麻醉死亡率,英 国 1987年 1/10,000 日 本 1999年 0.43/10,000 加拿大 2001年 0.6/10,000,麻醉死亡率,美国 1980年 2/10,000 美国 1999年 1/200,000 美国 2002年 1/13,000 Lagasse RS.
4、 Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.,美国(Lagasse),New York 郊区教学医院(92-94) 37,924例麻醉 围术期死亡率1:332 麻醉死亡率1:12,641(0.79/万) New York市区教学医院(95-99) 146,548例麻醉 围术期死亡率1:632 麻醉死亡率1:13,322(0.75/万),中国：无全国性麻醉意外调查,沈阳医大24年82,406例麻醉 术中停搏52例(0.6%) 颅脑、心胸和腹部手术占73,武汉几所医院405,604例麻醉 死亡159例，0.4% 普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7% 全麻死亡1(1
5、03/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364) 呼吸道原因47.2%，休克39%，输血8.8% 手术开始前死亡占10.7 术中56%，术后 33.3%,津巴布韦,34,533例麻醉(1992) 围术期死亡率1:388 麻醉相关死亡率1:388(25.77/万) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失误原因 麻醉失误防范,Intraoperative factors found to affect mortality,Arbous et al. Anesthesiology 200
6、5 102:257,美国针对麻醉起诉最常见原因,美国已解决的麻醉医疗纠纷 （ 4000例, 1980S-1995年）,年龄16岁 91% 非急诊手术 75% ASA I或II 69% 全身麻醉 67% 女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系统问题引起： （1）呼吸系统 24% （2）仪器设备相关 10% （3）心血管系统 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons
7、learned. ASA 2002 meeting RCL 175,呼吸系统相关原因的意外最多见 且后果严重：85%死亡或脑损害 高赔偿：平均US$200,000 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2) 原因：通气不足(38%)、ET误入食道 (18%)和困难气道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,男，5岁，面部肿瘤,神经损伤,至1999年，610例 占纠纷15%（1990）和16%（1999） 主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经 -Caplan
8、 RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,术后失明（非眼科手术）,罕见（1%)，后果严重 潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等 -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,术后失明（非眼科手术）,34例分析： PION：55% 平均年龄：54
9、岁 AION：26% 体外循环：23% 俯卧脊柱手术：59% 术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%) 高血压(44%)、动脉硬化(41%) 术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h) 控制性降压(25%),儿科麻醉风险,美国1,089,200小儿麻醉 150例心跳骤停发生率1.4/10,000 主要特点: 心血管诱因上升(32% vs 13%) 婴幼儿麻醉风险在增大 注意约1/3小儿术前健康 -Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14,小儿术中心跳骤停的主要原因,心脏疾病（术前未诊断） 困难气道 血容量不足 吸入麻醉剂（氟烷） 琥珀酰
10、胆碱 局麻药误注血管内 过敏反应 Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245,麻醉失误的原因(1),麻醉准备不充分 条件不具备： 臂丛 硬膜外麻醉 臂丛 局麻药中毒 无抢救麻醉机！,麻醉失误的原因(2),麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善 婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚 人员选择不当:
11、水平低者负责危重病麻醉,麻醉失误的原因(3),麻醉操作失误 气管插管误入食道或一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 操作损伤：牙齿、脊神经,麻醉失误的原因（4）,麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压/心率慢 未严密监测病人 过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当(高年资）,麻醉失误的原因（5）,人为原因 责任心不强 专业知识欠 性格的缺陷,麻醉失误的原因（6）,责任心不强 气管导管扭折、脱管、接头断开 钠石灰开关/钠石灰罐无钠石灰 用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5GS 抽烟
12、/上厕所/吃饭 气体连接错误,麻醉失误的原因（7）,专业知识欠缺 “艺高人胆大”、“无知更胆大” 硬外穿刺：勇敢往前进 硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺! 汉肌松，不给呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀胆碱 危重病人：照样硬外常规,麻醉失误的原因（8）,专业知识欠缺 知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题 What is 巴米尔？ 阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt 正常） SPO2 下降的原因？（贫血！） 维持血压的目的是什么？（Balance),麻醉失误的原因（9）,性格的缺陷 要有自信心 过分自信不应该 自己跟自己过意不去,具体实例（1）,a.90kg男性，T9硬外穿刺损伤神经根 b.男，27岁，硬外
13、气肿致截瘫 c.硬外导管断入硬膜外腔(10cm) d.硬外穿刺致硬外血肿（32岁女性）,具体实例（2）,拔管过早 呼吸道不畅 缺O2，心脏停搏,具体实例（3）,女，33岁，无痛人流 丙泊酚(Propofol)麻醉 本次无麻醉医生在场 结果病人呼吸抑制死亡 只有小手术, 没有小麻醉,具体实例（4）,硬膜外麻醉 2Lidocaine 5ml+10ml 0.75%Bupivacaine 10ml 氟杜1/21/2 呼吸停止,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失误原因 麻醉失误防范,失误的防范,提高安全意识 执行规章制度 熟悉设备性能 提高自身素质 养成良好思维,防范措施（1）,提高安全意识 病人安全是
14、首位 手术有大小/麻醉无大小 麻痹是安全的大敌 重视人员基本素质,防范措施（2）,严格执行规章制度 术前防视/术前讨论 严格掌握适应证 严格按操作常规 要准备麻醉机 查对和交接 术后随防,防范措施（3）,掌握设备性能 麻醉机： Penlon：紧闭时呼气末正压/气体流量 Drager：贮气囊，要有气 监测仪：#项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各项指标的含义 #局限性 步枪与导弹,上海市,血压 心电图 SPO2 ETCO2,防范措施（4）,提高自身素质 人是最主要的 有准备的头脑 保持清醒头脑 有聪明的头脑,加强人才培养,科室工作关键靠人才 人才是培养出来的！ 要给培养
15、和学习机会 要注意分层次培养！,要有目标和追求,防范措施（5）,加强学习、培养良好思维 学习使人思考/谦虚/进步 一定注意理论联系实际 抓主要矛盾和关键问题 综合分析，作正确决定,西京医院有定期培训制度,病例讨论：每周三下午5PM 专题讲座：每周四下午5PM 读书报告：每周二下午5:30 只有学习才能知道自己的不足,临床思维的培养,出现问题先考虑最常见的原因 要掌握麻醉中各种危象的处理 学会认输、学会看、学会思考 多掌握各种技术、尝试新药物,穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？,1蛛网膜下腔出血 脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张、 破裂，引起出血。与病人可能也有一定的关 系。临床有病人发
16、生。 2脑水肿、脑实质广泛出血 脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和血 管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、脑散 在出血点，颅内高压。（40岁女性，子 宫切除术。开颅减压）,防范措施,术前认真准备：计划及设备 术中严密监测：生命体征 出现问题及时正确的处理,两个 “马大哈”理论: 主任不能将“马大哈” 排在一起, 容易出问题,麻醉质控,写应作的 作所写的 记所作的,一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。 海恩法则 行医如临深渊、如履薄冰 张孝骞 盖明者远见于未萌,而知者避危于无形,祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。 司马相如上书谏猎,结 语,手术有大小，麻醉无大小 安全是麻醉永恒的主题 记住:犯一个错误对我们可能只是众 多的1次，
