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1、糖尿病肾病的中医药治疗,淄博市中医医院主任医师 任爱华,糖尿病和IGR的患病率随增龄而增加,2008糖尿病学分会第十二次全国学术会议 杨文英,心血管病,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,新发终末期肾病的主要原因,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变 （一般管腔直径100微米） (内膜增厚为主）,大血管病变 （一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,糖尿病
2、患者肾脏病变的患病率,糖尿病学会慢性并发症调查组 全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病： 18.0% 临床肾病： 13.2% 肾功能不全： 5.3% 尿毒症： 1.2% 肾脏病变总计：33.6%,糖尿病肾病是血液透析患者的 重要原发病,1999年中华肾脏病学会统计,我国血液透析患者的病因： 肾小球肾炎 （50.0%） 糖尿病肾病 （13.5%） 高血压肾病 （8.9%） 多囊肾 （2.7%）,2007年上海新增血液透析患者1334人的病因： 慢性肾炎 （45.4 %） 糖尿病肾病（18.0%） 高血压肾病（16.1） 多囊肾 （4.2%）,日本、欧洲、美国DN占新导入的ES
3、RD的40-60%,糖尿病肾病的发病机制,高血糖,山梨醇代谢异常,RAS活性增加,己糖代谢紊乱,糖化终末产物沉积,氧化应激反应,蛋白激酶C活化,细胞外基质增多和足细胞病变,糖尿病肾病,炎症反应,葡萄糖转运蛋白异常,高血糖直接作用,糖尿病肾病的临床表现,蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压 水肿 肾病综合征 肾功能异常 糖尿病的其他并发症 视网膜病变 大血管病变（心、脑、足） 神经病变,糖尿病肾病的临床特点,肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差 患者合并贫血、营养不良，内
4、科治疗困难,蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡率 / 年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,尿蛋白加重DN进展的机制,诱导细胞因子释放 激活补体 诱导炎症反应 诱导氧化应激 诱导肾小管间质转化,糖尿病肾病的肾功能异常,肾功能不全的特点 (1) 蛋白尿相对较多; (2) 肾小球滤过率相对不很低; (3) 肾体积缩小不明显; (4) 贫血出现较早; (5) 心血管并发症较多、较重; (6) 血压控制较难。,美国糖尿病及慢性肾
5、脏病临床实践指南,糖尿病肾脏病的筛查 1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查； 2型糖尿病在确诊后即开始筛查； 筛查内容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的早期诊断线索： 确诊有糖尿病（1型 或 2型）。 肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的诊断依据为： 确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。 微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。 持续、大量白
6、蛋白尿。 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。,糖尿病肾病的临床分期,1型DN I期，肾小球高滤过期 II期，正常白蛋白尿期 III期，微量白蛋白尿期 IV期，临床蛋白尿期 V期，肾功能衰竭期 2型DN分期 早期 （隐性或微量白蛋白尿期） 中期 （持续显性蛋白尿期） 晚期 （肾功能衰竭期）,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张 , 微血管改变 +/-.,糖尿
7、病肾病的预防和治疗措施,1. 健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药） 2. 低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-酮酸） 3. 严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素） 4. 严格控制血压 （首选ACEI/ARB） 5. 纠正血脂紊乱 （TC高-他汀类；TG高-贝特类） 6. 抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植； GFR降至15ml/min时应开始透析） 8. 中医药的辨证治疗,在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义,。,糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。 本病病位在肾，可涉及五脏六腑； 病性为本虚标实， 本虚
8、为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等,。,糖尿病肾病的病机及演变规律,、发病初期 气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。,、病变进展期 脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。,、病变晚期 肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。 浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；
9、 水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧； 浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒； 肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。,糖尿病肾病各阶段 的辨证论治,早期糖尿病肾病治疗,本期特点： 本期是糖尿病肾病的发病初期，气阴两虚为其发病基础。肾气虚损，固摄无权，精微渗漏，临床检验尿微量白蛋白升高，可无明显症状。或见腰膝酸软，身倦乏力。日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。,治则：益气养阴 补肾固精 方药：补肾固精汤方加减。（本科经验方） 桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡实10g、金缨子10g、菟丝子10g、山药10g、益智仁10g、生黄芪2
10、0g。日1剂，水煎服。 合并血瘀者加益母草15g、丹参30g；合并湿浊、水肿者加茯苓20g、泽兰10g；大便秘结者加大黄10g。,临床糖尿病肾病阶段 的中医药治疗,主证,1、气阴两虚证 症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。 治法：益气养阴。 方药：参芪地黄汤(沈氏尊生书)加减。党参,黄芪,茯苓,地黄, 山药, 山茱萸,丹皮,泽泻。,2、肝肾阴虚证 症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。 治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄丸加减。 枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药
11、，茯苓，泽泻，丹皮。,3、气血两虚证 症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。 治法：补气养血。 方药：当归补血汤(兰室秘藏)合济生肾气丸(济生方)加减。 黄芪，当归 ，炮附片，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻。,4、脾肾阳虚证 症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。 治法：温肾健脾。 方药：附子理中丸(太平惠民和剂局方)合真武汤(伤寒论)加减。 附子，干姜，党参， 白术，茯苓， 白芍，甘草。 出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火
12、麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。,兼证,1、水不涵木，肝阳上亢证 症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。 治法：镇肝熄风。 方药：镇肝熄风汤(医学衷中参西录)。 白芍，天冬，玄参，龟板，茵陈，龙骨，牡蛎等。,2、血瘀证 症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。 治法：活血化瘀。 方药：四物汤或血府逐瘀汤加减。 除主方外，可加用三棱，莪术等破血散结之品。,3、膀胱湿热证 症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿。 方药：八正散加减(太平惠民和剂局方)； 反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(太平惠民和剂局方)； 血尿合用小蓟饮子(济生方)。,变证,1、浊
13、毒犯胃证 症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。 治法：降逆化浊。 方药：旋覆代赭汤(伤寒论)加减。 旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。 加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。,2、浊毒入脑证 症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦滑数。 治法：开窍醒神，镇惊熄风。 方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减。 石菖蒲，郁金，炒栀子，连翘，鲜竹叶，竹沥， 灯心草，菊花，丹皮。 加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。,3、水气凌心证 症状：气喘不能平卧，
14、畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。 治法：温阳利水，泻肺平喘。 方药：葶苈大枣泻肺汤(金匮要略)合苓桂术甘汤(金匮要略)加减。 葶苈子，大枣，茯苓，桂枝， 白术，甘草， 附子，干姜 加减：浮肿甚者可加用五皮饮(华氏中藏经)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。,其他疗法,1 、中成药 生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。 附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。 济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。,2 、中药保留灌肠 DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、炒槐米，煅牡蛎等，水煎浓缩至100200ml，高位保留灌肠，每日12次，适用于关格实证。 另外可选用中药熏蒸，中药离子导入等治疗。,谢谢 ！,
