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1、CRRT在ICU中的应用,提 纲,CRRT如何净化血液 选择何种治疗模式 如何抗凝 护理相关的问题,CRRT的概念,C：continuous连续、不间断的 R：renal肾脏的 R：replacement替代 T：therapy疗法,连续肾替代治疗,1. CRRT如何净化血液,它可以通过以下三种方式清除可溶性分子 1.弥散（Diffusion） 2.对流 (Convection） 3.吸附(Adsorption),溶质清除机理,弥散,对流,驱动力,浓度梯度,跨膜压 （TMP）,驱动力,弥 散,Jd = D T A (dc/dx),弥散系数,温度,表面积,浓度梯度,距离,对 流,Jc = Qf
2、uf/p,滤过率,超滤浓度.,血浆浓度,Qf = Kf TMP 滤过率=滤过系数跨膜压,Uf rate (ml/min),0,超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响,Transmembrane pressure (mmHg),100,80,60,40,20,Cellulosic membrane纤维质膜 Kf 滤过系数 = 6 ml/h/mmHg x m2,Synthetic membrane 人工膜 Kf 滤过系数= 40 ml/h/mmHg x m2,0 100 200 300 400,ULTRAFILTRATION超滤 (ml/min),Transmembrane Pressure 跨膜压(m
3、mHg),100,80,60,40,20,0,180,160,140,120,Kf = ml / h / mmHg x m2,Boundary layer Limitation 边界层面的局限性,Protein Layer Formation 蛋白质层形成,Uf,Sieving Ccoefficient 筛系数,0.00,随时间改变过筛系数,Molecular Weight 分子量 (Daltons),10,10,10,10,10,2,3,4,5,1.00,0.80,0.60,0.40,0.20,Beginning开始,After 12 hours 12小时后,随时间改变的超滤效果,20,18
4、,16,14,12,10,8,6,4,2,0,1,2,4,8,12,16,20,24,6,Hours of Treatment 治疗时间,( ml / min ),吸 附,炎性介质、 内毒素 吸附作用3小时,CRRT时应考虑的以下问题,恰当的滤器 血流速度 置换量 单次CRRT时间 CRRT模式,2、CRRT治疗模式,SCUF 缓慢连续超滤 CAVH 连续动静脉血液滤过 CVVH 连续静静脉血液滤过 CAVHD 连续动静脉血液透析 CVVHD 连续静静脉血液透析 CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,连续性血液滤过（CVVH）,CVVH是CRRT技术中首
5、先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。 在跨膜压作用下，血液中的水经高流量膜过滤出来，同时，一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液可经滤器前或后补充。 适应症 严重水潴留，需要清除大、中分子物质。 特点 需要置换液及高流量血滤器,连续性血液滤过（CVVH）,CVVH CVV-HD 水的清除 1015L/日 36L/日 小分子物质 差 好 大中分子物质清除 好 差,与连续性血液透析比较,CRRT新技术,高容量血液滤过（HVHF） 适应症 需要清除大量炎症介质及大中分子毒素。 特点 每天超滤量大于50L，使用大面积（0.62.0m2）高流量血滤器。,高容量血液滤过,1
6、992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。 如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过 High Volume Hemofilatration (HVHF)。,SIRS,CARS,SIRS,CARS,Mediators levels (Arbitr. Units),Mediators levels (Arbitr. Units),Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators (inhibitors),Pro/ Anti - inflammatory Med
7、iators,T i m e,T i m e,TNF,Il-1,PAF,Il-10,Activation Depression,SIRS,SIRS / CARS,CARS,SIRS,CARS,T i m e,T i m e,C R R T,C R R T,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators (inhibitors),Pro/ Anti - inflammatory Mediators,Sepsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis,TNF,Il-1,PAF,Il-10
8、,Immunohomeostasis,Immunohomeostasis,超滤率对Sepsis存活率影响,问题: 什么是CRRT的正确剂量呢? 答:理想的剂量(清除率)是未知的,一个单中心试验显示: 增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率 在澳大利亚, 平均超滤液速度为25ml/kg/h 如果增加超滤量能提高存活率吗?,R.E.N.A.L. RRT Study Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level -Renal Replacement Therapy 评价普通与大剂量肾脏替代治疗随机对照研究,随机对照研究 澳
9、大利亚及新西兰35个中心参加 国家卫生与医学研究委员会资助 比较超滤量为25和40ml/kg/h 终点评估: 90天死亡率 开始时间: 2006年2月,CRRT临床适应症,各种原因引起的ARF 循环不稳定的CFR 严重水、电解质失衡 急性中毒 高热 MODS,3、CRRT抗凝问题,影响CRRT系统凝血的因素,Blood pump 血泵,Access catheter 血滤导管,Membrane and Filter casing 滤膜和滤器,血流速度与CRRT工作时间,0 100 150 200 250,血泵流速(ml/min),6,4,2,0,hours,10,8,中心静脉导管,suck h
10、ard to get flow! 同样的血流需要更大的吸力!,不同导管置入位置与流速下降的关系,p =0.069 (Kruskall Wallis),滤器寿命的原因,Mean filter life 19.62 +/- 16.32 hrs,Mean hrs.,锁骨下静脉置管寿命最短!,股静脉导管也存在问题,如果导管在髂外静脉(静态流速为100-150ml/min)使用有测孔的导管要求血流为200ml/min, 那么血管壁就会紧贴导管, 不可能达到理想血流. 产生涡流. 需要将导管尖尽量靠近下腔静脉.,什么是最好的静脉通路?,导管越大越好 右侧股静脉最好 最好不要与血管活性药物同用 不要加用三通
11、而导致血流下降 当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题,滤膜和滤器,材料相关 抗凝剂的使用,抗凝剂选择和临床监测,什么是管路抗凝的最佳方法? 其实没有”最佳”的方法. 重要 的是对不同病人做不同分析.,抗凝剂使用情况调查,Heparin 肝素 : 398 Citrate枸橼酸盐 : 92 Nafamostat mesilate : 52 萘莫司他甲磺酸盐 (蛋白酶抑制剂) LMWH 低分子肝素 : 41 Others 其它 : 18 (hirudin 9, prostacyclin 7, danaparoid 2) (水蛭素9,前列腺环素 7,达那肝素(低分子肝素混合物) 2) No antic
12、oagulation : 288 没有抗凝,Data from BEST kidney study JAMA 2005,世界范围内的抗凝情况,在四个地区的抗凝情况,肝素（UH）抗凝,主要作用： 1、与AT结合,增强抗凝血酶活性 2、抑制fX,f 活性,肝素使用方法,5000-20,000IU加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1000-5000IU 维持量：3-15IU/kg.hr,使用肝素的监测方法,APTT：100S 达到有效抗凝 出血风险：15-35S：2.9%0 45-55S：7.4%0 维持在40-60S 鱼精对抗：1mg: 100IU,低分子肝素（LMWH）抗凝,主要作用： 1、不影
13、响抗凝血酶活性 2、抑制fXa 活性,低分子肝素使用方法,5000U加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1250-2500IU 维持量：1250U/4hr,使用低分子肝素的监测方法,抗fXa活性：0.3-0.6IU/ml 达到有效抗凝 出血风险：0.45-0.8IU/ml 临床监测困难 鱼精对抗部分有效,局部枸橼酸抗凝,一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法 在滤器前注入枸橼酸 枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L). 可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁). 要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁,简化局部枸橼酸抗凝,仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并
14、且不用缓冲液, 不含钙和镁 置换液中的枸橼酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液 钙和镁都可以通过深静脉通路补充,4、护理相关的问题,护理操作与CRRT血流变化 有关吗？,护理措施导致血流下降,五分之一的护理行为,Undetected flow reduction. 未被发现的血流下降,Compressed wave demonstrating flow reductions increasing in severity with time.随着时间推移, 流速变化越来越大,Baseline flow. 对照流速,episode of flow reduction血流下降期,progressive flow reduction持续血流下降,插管位置和护理行为互相关联,n=50 p=0.02,多数护理行为与血流下降相关, 其中以锁骨下静脉置管最甚!,其他问题,CRRT相关的感染 水电平衡的监测 报警的响应 抗凝剂的按时给予,CRRT护理,任务繁重 2:1 护士/床位 专业培训,谢谢 ！,
