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1、检验分析前质量控制 （医学实验室检测分析前质量控制）,检验科：,临床检验是医院工作中的一个重要组成部分。要提高医院的全面质量管理，临床检验的质量也是医院质量管理的一个内容。近年来，因临床检验内容不断增多，检测技术不断更新，使检验业务范围也不断扩大，对标本采集 、处理也有不同的要求，因而它直接影响着检验质量，检验质量之优劣直接 影响着临床医疗工作。“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验”。 对临床检验实行全面质量管理有利于患者，也是全体医务人员本身的需要和职责，所以，医务人员应加强密切合作，共同搞好临床检验全面质量控制。 目前，在标本采集、处理中值得注意的是医务人员应负起对患者的高
2、度责任心，做好每一个环节的工作。,质量是医院、科室的生命 质量是学科建设的根本 质量是科室管理的要素,全面质量管理体系的建立是质量管理的核心,质量,医院是个大“家” “和谐”最重要 一、从医学检验到检验医学的发展，对检验科的管理、人员素质及临床医护人员要求更高。 二、不断提高检验质量，需要全院医生、护理人员和检验科人员的密切配合、共同参与。任何环节的不和谐，将影响到检验质量和临床诊治。 三、团队的力量是无穷的，只有团队中的每一个人齐心协力、相互配合、共同努力，才能形成合力，才能为一个目标共同奋斗！“质量安全”是医院永恒的主题、是医院工作 的核心 之一。,全面质量管理体系的概念,用系统学的理论对
3、实验的全过程进行分析，找出影响检验结果质量的各个环节，并制定措施加以控制。为保证检验报告满足用户的质量要求，把实验室的组织机构、工作程序、职责、质量活动过程和各类资源、信息等协调统一起来，而形成的有机整体。,通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作,探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施,检验科与临床密切的信息交流,临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确检验单的书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议,对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平,医护人员能正确进行标本采集与运送,标本采
4、集,检查、监督标本是否符合要求,实验室管理层,实验室设施与环境要求,量值溯源和校准文件,检测项目 操作规程,方法的选择,试剂鉴定及保存,仪器的校准及溯源,室内质控,工作与设备环境,人员敬业精神及技术素质,室间质控,技 术 管 理 层,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,符合,符合,不符合,不符合,分析前质量控制,分析中质量控制,临床医师,分析测定,标本运送,病人准备,实验结果与以前实验记录垂直分析,设备与校 准物文件,各级人员岗位职责权限及相
5、互关系,标本管理 体系文件,临 床 检 验 科,检验科质量监督小组,标本处理,临床检验科全面质量管理系统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,18,院长授权,建立检验报告解释咨询及建议的机构,内部审核,管理评审,保密制度,持续改进,文件控制,编写质量手册并组织实施,专人负责并有文件不符合项的控制,制定质量方针目标及服务范围,负责检验报告内容格式及确认的标准,授权每个人员资格及工作范围,建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理,继续教育素质培养技术档案上岗考核,五S 管理,有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性,外部服
6、务供应管理,指定实验室负责人,制定并定期评审 参考值及危急值制定,检验项目实验周期,计算机的维护及使用权限,制定实验结果不确定度,标本的合格及拒收标准与记录,纠正措施与程序,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,不符合,报告的更改要求与权限,团队精神,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,临床检验科全面质量管理系统,主讲内容,一、病人准备 1、病人状态 2、饮食 3、药物 4、体位 5、时间 二、标本采集 三、标本保存和运送,检验申请单的书写,字迹清晰可辨、不潦草 病人信息完整规范 申请标本正确，申请项目科学、合理 申请前后要考虑病人的准
7、备,分析前变异的因素,生物学因素 个体差异、性别、年龄、种族、职业、性格（情绪） 行为因素 饮食、肥胖、吸烟、饮酒、饮咖啡、劳动、运动、体位 标本因素 病人准备、标本采集、标本运送、标本储存 临床因素 疾病、药物,一、病人准备（采集前）,1、病人状态 2、饮食 3、药物 4体位 5时间,一、病人准备（采集前）,1病人状态 一般需在安静状态下采集标本，如患者处于高度紧张的状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。由于劳累或受冷等刺激、也可见白细胞的增高。运动能影响许多项目的测定结果。活动的影响可分暂时和持续性两类。暂时性影响如使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。持续性影响，如激烈运动后使CK、L
8、DH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高3050。,2饮食,多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。 但空腹时间不应超过16 h，否则使血糖、血清蛋白质、补体3等偏低，血胆红素升高。 (1) 餐后血液中TG、ALT、GLU、BUN、Na等均可升高，进食高蛋白或高核酸食物，可以引起血中的尿素氮(BUN)和尿酸(UA)的增高。进食高脂肪食物后采集的血液样本，其血清会出现浑浊，可影响许多检验测定的正确性。甚至喝带咖啡的饮料，可引起淀粉酶(AMY)、AST谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)等升高。,(2
9、) 高脂餐后24h采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更为明显。 (3) 高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。 (4) 高比例不饱合脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。 (5) 含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。 食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。,(7) 饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。 （8）吸烟
10、：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8，而不吸烟者含量在1以下。此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。吸烟组血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。,3药物,药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。庆大毒素、氨芐青毒素可使谷丙转氨酶活性增高、咖啡因可使胆红素增加、维生素C可使血糖、胆固醇、甘油三脂、尿酸严重降低。,表1.几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响,表2 .几种常镇静剂对部分检验项目检测结果的影响
11、,尿内药物、病理物质对干化学检查影响,静脉滴注2gVic后，不同时间尿内Vic浓度,尿内药物、病理物质对干化学检查影响,口服不同剂量Vic，不同时间尿内Vic浓度 口服剂量（3次/日） 晨尿维生素C（mg/L） 100 mg/次 37.322.6 200 mg/次 96.137.5 300 mg/次 317.491.3 400 mg/次 622.8175.8,在不同维生素C浓度尿液中分别加入各种待测物质，并用不同方法测其浓度结果,4体位,体位影响血液循环，由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆ALB、TP、酶、Ca、胆红素、Tch
12、及TG等浓度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。由于体位的因素，在确立参考值时，应考虑门诊和住院病人可能存在的结果差异，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。,5时间,病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。 生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。故采血时间应尽量在相同时间进行。,二、标本采集（采集中）,标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以
13、弥补在采集标本时引入的误差和错误。,二、标本采集（采集中）,血液标本 尿液标本 粪便标本 脑脊液、将磨腔积液 痰液 阴道分泌物 胃及十二脂肠液 精液和前列腺液,(一) 血液标本,1标本采集时注意事项： (1) 采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，乳酸则不能使用止血带。 采血时不可过度拍打血管、肢体，以防局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果，确需要扎止血带，则不宜过紧，且不能超过1 min。如果止血带压迫超过1 min ，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降，同时被结扎肢体血
14、浓缩，血浆蛋白可增加。,(2) 血清标本应避免溶血。,许多物质红细胞内和血清中(血浆)的含量是不一样的。如ALT红细胞内比血清高出数倍。血钾、AST高出几十倍，而HDH则高出百倍以上，一旦溶血，特别是严重溶血，造成血清(浆)中这些物质的测定值增高，干扰测定结果。同时溶血物质可干扰化学反应，在酶联反应中导致假阳性。,产生溶血的原因 采血时的一些不良习惯和传统器具的 影响 混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输动作过大 穿刺处酒精未干 注射器与针头不紧产生气泡 试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血,(3) 要特别注意采血不能在输液的同一肢体进行，更应杜绝在输液管内采血。,因输液成分会影响检测结果
15、(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。 （4）采血时保持相同体位。对一些因病情需要多次反复采血的病人，采血时，一定要处于同一体位，以确保标本的准确性、可比性。 （5） 运动后的病人要休息15分钟后采血。 (6)细胞培养、血液细菌培养的样品要采用无菌技术，防止污染。,(8) 采血顺序： 血培养血凝管血常规管血沉管生化及其他管 注：血凝管、血常规管不要在第一管采血。,2、标本采集后注意事项 标本采集后，必须在试管上用油性笔写上病人科别、住院号、床号、姓名，且应当场核对无误，再扯下试管上的数字编码条贴在检验申请单的上部。 及时送检,各种检验一般要用什么采血管？,生化标本：如肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、果糖胺、淀粉酶等，一般应空腹抽血，3ml，普通红色管。 凝血四项：血凝专用管。血液与抗凝剂比例为9:1，装0.2ml抗凝剂，抽血至2ml，轻微颠倒5次，兰色管。及时摇匀，放置时间不宜超过半小时。 血细胞分析：血常规专用管（EDTA-K2）抽血2mL，轻微颠倒5次，紫色管。 血沉：血沉专用管。血液与抗凝剂比例为4:1，装0.4ml抗凝剂，抽血至2ml，轻微颠倒5次，
