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1、2016-01 崔圆圆,护理查房,ICU 10床郑海源 住院号65456,现病史,男性，68岁，因“发热伴咳痰、气喘半天”由急诊拟“肺部感染”于2016.01.02收住入院。 01月01日下午18时左右突发呕吐一次，未见吐血，晚间开始发热，为39，伴起气喘、咳痰，痰多，色黄质粘，咯出不畅， 今日晨起，患者病情较前无好转，家属遂将患者送至我院急诊就诊，测体温39.9，急诊予以对症治疗，为求进一步系统治疗，收住我科。入科时，患者神志不清，呼之不应，稍气喘，喉中痰声漉漉，吸痰管吸出大量黄痰，质粘，无明显恶心呕吐，无肢体抽搐，口中无异常叫声，发热，无寒战，小便失禁，大便未解。,既往史,既往2006年因
2、车祸致“蛛网膜下腔出血”、“脑梗死”及“骨筋膜综合征”，后遗留肢体活动障碍，并行左下肢手术治疗；2月前查头颅CT见“多发腔梗，部分陈旧”；有“高血压病”病史30余年，目前服用“硝苯地平控释片”，血压控制不详；有“2型糖尿病”病史10余年，现服用“二甲双胍、达美康”，血糖控制不详；有“牛皮癣”病史40余年；否认“冠心病、慢支”等慢性疾病病史；否认“伤寒、肝炎、结核”病史，否认其他手术病史，有输血史。否认药物食物过敏史。,体格检查,查体：T 39.4，P 128次/分，R 26次/分，BP 149/87mmHg。浅昏迷，呼吸稍急促，两肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音及少量湿啰音。平车推入病房，被动体位
3、，查体欠合作。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反应灵敏 ，枕部、臀部、会阴部可见大片湿疹，左背部4cm*2cm期压疮，右上臂有3cm*2cm期压疮,辅助检查,入院行床边心电图：窦性心动过速 。3）血气分析：pH(修正值) 7.442，二氧化碳分压34mmHg，氧分压 88.5mmHg，血氧饱和度 97.2%；4）血常规：白细胞 11.8109/L，红细胞计数 5.861012/L，中性细胞比率 80.5 %，中性细胞数 9.5109/L，超敏C反应蛋白 7 mg/L；5）肾功能电解质：尿素 20.1 mmol/L，肌酐 102.4 umol/L，钾 3.14 mmol/L，钠 150
4、 mmol/L，氯 108 mmol/L，钙 2.19 mmol/L。,相关诊断,中医诊断：喘病 证候诊断；痰热遏肺 西医诊断：1.肺部感染 2.脑出血后遗症期 3.脑梗死后遗症期 4.高血压3级（极高危组） 5.2型糖尿病 6.电解质紊乱 7.湿疹 8.牛皮癣 9.压疮,病程回顾,2016-01-03 患者血钾低，血钠高，且高烧半日，考虑入量不足，予5%葡萄糖注射液500ml加普通胰岛素8单位加10%氯化钾注射液7.5ml静滴，补充容量及电解质。患者全身多处湿疹，予益康唑/曲安奈德外用，治疗湿疹。18:00，患者体温高，39.1，予物理降温，后复测体温37.5。密观患者病情变化， 时 。21
5、:00，患者血糖15.7mmol/L，予普通胰岛素8单位皮下注射，23:00，复测血糖13.4mmol/L，密观血糖变化。肾功能电解质示：尿素 18.2 mmol/L，肌酐 68.7 umol/L，尿酸 376.4 umol/L，钾 3.32 mmol/L，钠 148 mmol/L，氯 115 mmol/L，钙 2.3 mmol/L，提示钾低，钠氯偏高，结合患者出入量，予以钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴维持水电解平衡治疗；患者体温38.8，予以物理降温；患者皮肤干燥，予以尿素乳膏外用防皲裂。继观。,病程回顾,2016-01-03 复查电解质示：钾 3.4 mmo
6、l/L，钠 147 mmol/L，氯 116 mmol/L，钙 2.24 mmol/L，钾较前有所上升，结合患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷，予5%GS500ml+普通胰岛素8u+10%氯化钾15ml静滴补钾维持水电解质平衡，继观。,病程回顾,2016-01-04 患者发热，体温38.4，予以物理降温，后复测体温36.6 ，患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷，并予5%GS500ml+普通胰岛素8u静滴补液治疗。,病程回顾,2016-01-06 患者病情较前好转，神志转转，精神萎靡，喉中痰鸣音仍时作，痰量仍多，色黄质粘，咯出不畅，伴低热，无恶心呕吐，鼻饲管及
7、导尿管在位畅，小便量可，昨日大便未解。昨日24小时入量约3904ml，出量1970ml。心电监护+指脉氧监测在位畅，血压116/63mmHg，心率75次/分，末梢氧饱和度99%,病程回顾,2016-01-06 辅助检查：血常规：白细胞 6.17109/L，血红蛋白 105 g/L，红细胞压积 34.8 %，中性细胞比率 73.61 %，超敏C反应蛋白 12 mg/L，提示感染较前稍好转，贫血；痰涂片：革兰阳性球菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：正常菌群生长；床边胸片：两肺纹理增多；肾功能电解质：尿素 11.1 mmol/L，肌酐 45.8 umol/L，尿酸 194 umol/L，葡萄糖 8.86
8、 mmol/L，钾 4 mmol/L，钠 140 mmol/L，氯 108 mmol/L，钙 2.1 mmol/L，空腹血糖偏高，热卡不足，继续监测血糖，定期复查；尿常规：颜色 黄色 ，浊度 微浑 ，酸碱度 5 ，维生素C +- mmol/L，隐血 + ，蛋白质 + ，白细胞 + ，镜检白细胞 + 个/HP，镜检红细胞 + 个/HP，提示尿路感染，2016-01-07实验室检查回示：痰培养+药敏示：正常菌群生长。患者尿常规提示有感染，予以生理盐水500ml行膀胱冲洗，及时复查，继观。,治疗措施,治疗上予头孢他啶、氨溴索、奥拉西坦、复方氨基酸、谷氨酰胺、氯化钾注射液、奥美拉唑、甲钴胺等药抗感染、
9、化痰、脑保护、营养支持、维持水电解质平衡、护胃、营养神经，予呋塞米、螺内酯鼻饲，利尿，减轻心脏负担等综合治疗。,护理诊断,痰阻气道 有窒息的危险 体温过高 有导管滑脱的可能 有皮肤完整性受损的危险 躯体功能障碍 营养失调 电解质紊乱,痰阻气道：与无法自主咳痰有关,目标：患者痰液有效清除 措施： 1.保持病室温湿度适宜，防止呼吸道干燥 2.床边备吸痰装备，密切观察生命体征、指脉氧，若患者烦躁不安，指脉氧下降，喉中痰鸣音时作等情况及时吸痰清除口鼻分泌物 3.定时翻身拍背，促进痰液的排出 4.遵医嘱予雾化吸入，稀释痰液 5.遵医嘱使用化痰药物，及时清除痰液 评价：患者痰液被有效清除,有窒息的危险：与
10、患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关！,目标：患者住院期间无窒息 措施： 1.密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化。 2.保障呼吸道通畅，吸氧，床边备吸痰用物，备舌钳，开口器，及时吸痰，保持呼吸道通畅。 3.给予患者鼻饲流质饮食时，床头抬高30，喂毕保持床头抬高30min.平卧时头偏向一侧,床头抬高15。 4.一旦发生窒息，立即配合医生抢救。 评价：患者住院期间未发生窒息,体温过高：与机体肺部感染有关,目标：患者体温恢复正常 措施： 1.观察患者的体温，出现异常及时处理 2.采用物理降温 3.保持床单元清洁干燥，条件允许着棉质柔软衣物 4.经胃管内注入温开水 5.遵医嘱合
11、理使用抗感染、降温药物 评价：患者时有低热,电解质紊乱：与长期卧床、摄入少有关,目标： 患者住院期间情况较前好转 措施： 1. 正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质 2. 密切观察病情变化，定时监测血压，脉搏，呼吸，神志的变化 3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 4.注意水盐平衡，如有水钠储留，要注意水的摄入 评价：患者住院期间情况较前好转,有导管滑脱的可能,目标：患者住院期间各个导管均在位，引流通畅 措施： 1.加强巡视，保证各管路在位通畅，导管标识清晰明确，导管到期及时更换。 2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，翻身毕检查管路有无滑脱，是否在位，是否固定到位。检查完毕方可离开。 3.一
12、旦发生滑脱，及时处理。 评价：患者未发生导管滑脱,有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、营养失调有关，皮肤水肿有关,目标：患者住院期间全身多处压疮较前好转 措施： 1.予每2小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时间，间隔不少于2小时，翻身时防止拖拉拽 2.保持床单元清洁干燥，及时更换湿漉污染衣物，予平卧气垫床 3.使用软枕保护骨隆突处 4.加强营养，增强抵抗力 5.伤口处药物外敷，遵循伤口湿性愈合原理，保持伤口周围湿性环境 评价:左背部4cm*2cm期压疮，右上臂有3cm*2cm期压疮较前好转,营养失调：低于机体需要量与不能经口进食有关,目标：病人能达到计划标准的摄入量 措施： 1.经胃管
13、内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质 2.准确记录每日的出入量 3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 4.必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等 评价：患者能得到相应的营养摄入,躯体功能障碍：与患者长期卧床，自理能力丧失有关,目标：满足患者的生活需求 措施： 1.每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理使患者感到舒适。 2.床栏保护防止患者坠床 3.翻身时注意保持肢体功能位 4.各项生命指标平稳时及早进行康复锻炼 评价：患者在住院期间生活需求得到满足,23,肺部感染性疾病,内容提要,肺炎概述 病因和分类 诊断和治疗 护理问题和措施 几种常见肺炎 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎
14、其他肺炎,24,肺炎的病因、临床表现及诊治要点 肺炎的分类 肺炎的诊断、防治及实验室检查,25,肺炎概述,盘尼西林的发明 非典型肺炎 超级细菌 ,26,肺炎（pneumonia） 指终末气道、肺泡、肺间质 的炎症。 可由感染、理化因素等引起。 是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，发病率和病死率很高。,27,肺炎的病因,感染：最常见 理化因素：放疗 刺激性气体（氯气） 液体吸入（溺水） 其他：免疫损伤、过敏、药物,28,肺炎的分类,按病因分类 按患病的环境 按解剖学分类,29,肺炎的分类,按病因分类 1.细菌性肺炎（最常见占80%） G+:肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 G-:肺炎克雷白杆菌 绿脓杆
15、菌等 厌氧杆菌： 棒状杆菌，梭形杆菌,30,肺炎的分类,2.非典型病原体：支原体（逐年） 军团菌、衣原体 3.病毒性：腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒等 4.真菌性：白色念珠菌、曲菌、放线菌 5.其它病原体所致 立克次体、弓形虫等 6.理化因素所致,31,肺炎的分类,按患病的环境分类 1.社区获得性肺炎CAP 概念 （已发病和已感染） 致病菌 传播 飞沫、空气和血源,32,肺炎的分类, 2.医院获得性肺炎 HAP 概念（2个48h）以呼吸机相关性肺炎 误吸口咽部的定植菌 病原体：肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌 金葡菌 绿脓杆菌等,33,肺炎的分类,间质性,按解剖学分类,大叶性 （肺泡性肺炎）,小叶
16、性 （支气管肺炎）,肺泡 肺叶,肺实质,支气管 肺泡,肺实质、气管,呼吸道症状轻 阳性体征少 损伤大,34,肺实质：肺支气管的各级分支及肺泡结构，包括肺泡上皮细胞及血管内皮细胞， 肺间质：除肺泡、终末气道上皮以外的支持组织。包括结缔组织、淋巴管、神经等。,35,肺炎的诊断,症状 ：发热,胸闷、胸痛,咳嗽、咳痰等 体征：叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，闻及罗音 实验室检查： 血象：白细胞和中性粒 病原学检查：G染色，培养 采集: 漱口、深咳、痰液 胸部影像学： X线 CT,36,病变部位,右肺上叶 大叶性肺炎,37,肺炎严重程度的评估,主要因素：局部炎症程度 肺部炎症播散 全身炎症反应程度 危险因素：病史（年龄、基础疾病） 生命体征（T、R、Bp，意识障碍） 实验室（白细胞，呼衰）,38,我国重症肺炎的诊断标准,意识障碍 R：30次/分 Bp：90/60mmHg PaO2： 60mmHg 胸片：显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50
