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1、2016-01 崔圆圆,护理查房,ICU 10床郑海源 住院号65456,现病史,男性,68岁,因“发热伴咳痰、气喘半天”由急诊拟“肺部感染”于2016.01.02收住入院。 01月01日下午18时左右突发呕吐一次,未见吐血,晚间开始发热,为39,伴起气喘、咳痰,痰多,色黄质粘,咯出不畅, 今日晨起,患者病情较前无好转,家属遂将患者送至我院急诊就诊,测体温39.9,急诊予以对症治疗,为求进一步系统治疗,收住我科。入科时,患者神志不清,呼之不应,稍气喘,喉中痰声漉漉,吸痰管吸出大量黄痰,质粘,无明显恶心呕吐,无肢体抽搐,口中无异常叫声,发热,无寒战,小便失禁,大便未解。,既往史,既往2006年因
2、车祸致“蛛网膜下腔出血”、“脑梗死”及“骨筋膜综合征”,后遗留肢体活动障碍,并行左下肢手术治疗;2月前查头颅CT见“多发腔梗,部分陈旧”;有“高血压病”病史30余年,目前服用“硝苯地平控释片”,血压控制不详;有“2型糖尿病”病史10余年,现服用“二甲双胍、达美康”,血糖控制不详;有“牛皮癣”病史40余年;否认“冠心病、慢支”等慢性疾病病史;否认“伤寒、肝炎、结核”病史,否认其他手术病史,有输血史。否认药物食物过敏史。,体格检查,查体:T 39.4,P 128次/分,R 26次/分,BP 149/87mmHg。浅昏迷,呼吸稍急促,两肺呼吸音粗,可闻及明显痰鸣音及少量湿啰音。平车推入病房,被动体位
3、,查体欠合作。 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反应灵敏 ,枕部、臀部、会阴部可见大片湿疹,左背部4cm*2cm期压疮,右上臂有3cm*2cm期压疮,辅助检查,入院行床边心电图:窦性心动过速 。3)血气分析:pH(修正值) 7.442,二氧化碳分压34mmHg,氧分压 88.5mmHg,血氧饱和度 97.2%;4)血常规:白细胞 11.8109/L,红细胞计数 5.861012/L,中性细胞比率 80.5 %,中性细胞数 9.5109/L,超敏C反应蛋白 7 mg/L;5)肾功能电解质:尿素 20.1 mmol/L,肌酐 102.4 umol/L,钾 3.14 mmol/L,钠 150
4、 mmol/L,氯 108 mmol/L,钙 2.19 mmol/L。,相关诊断,中医诊断:喘病 证候诊断;痰热遏肺 西医诊断:1.肺部感染 2.脑出血后遗症期 3.脑梗死后遗症期 4.高血压3级(极高危组) 5.2型糖尿病 6.电解质紊乱 7.湿疹 8.牛皮癣 9.压疮,病程回顾,2016-01-03 患者血钾低,血钠高,且高烧半日,考虑入量不足,予5%葡萄糖注射液500ml加普通胰岛素8单位加10%氯化钾注射液7.5ml静滴,补充容量及电解质。患者全身多处湿疹,予益康唑/曲安奈德外用,治疗湿疹。18:00,患者体温高,39.1,予物理降温,后复测体温37.5。密观患者病情变化, 时 。21
5、:00,患者血糖15.7mmol/L,予普通胰岛素8单位皮下注射,23:00,复测血糖13.4mmol/L,密观血糖变化。肾功能电解质示:尿素 18.2 mmol/L,肌酐 68.7 umol/L,尿酸 376.4 umol/L,钾 3.32 mmol/L,钠 148 mmol/L,氯 115 mmol/L,钙 2.3 mmol/L,提示钾低,钠氯偏高,结合患者出入量,予以钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴维持水电解平衡治疗;患者体温38.8,予以物理降温;患者皮肤干燥,予以尿素乳膏外用防皲裂。继观。,病程回顾,2016-01-03 复查电解质示:钾 3.4 mmo
6、l/L,钠 147 mmol/L,氯 116 mmol/L,钙 2.24 mmol/L,钾较前有所上升,结合患者出入量不平衡,予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷,予5%GS500ml+普通胰岛素8u+10%氯化钾15ml静滴补钾维持水电解质平衡,继观。,病程回顾,2016-01-04 患者发热,体温38.4,予以物理降温,后复测体温36.6 ,患者出入量不平衡,予以呋塞米20mg静推利尿减轻负荷,并予5%GS500ml+普通胰岛素8u静滴补液治疗。,病程回顾,2016-01-06 患者病情较前好转,神志转转,精神萎靡,喉中痰鸣音仍时作,痰量仍多,色黄质粘,咯出不畅,伴低热,无恶心呕吐,鼻饲管及
7、导尿管在位畅,小便量可,昨日大便未解。昨日24小时入量约3904ml,出量1970ml。心电监护+指脉氧监测在位畅,血压116/63mmHg,心率75次/分,末梢氧饱和度99%,病程回顾,2016-01-06 辅助检查:血常规:白细胞 6.17109/L,血红蛋白 105 g/L,红细胞压积 34.8 %,中性细胞比率 73.61 %,超敏C反应蛋白 12 mg/L,提示感染较前稍好转,贫血;痰涂片:革兰阳性球菌,偶见革兰阴性杆菌;痰培养:正常菌群生长;床边胸片:两肺纹理增多;肾功能电解质:尿素 11.1 mmol/L,肌酐 45.8 umol/L,尿酸 194 umol/L,葡萄糖 8.86
8、 mmol/L,钾 4 mmol/L,钠 140 mmol/L,氯 108 mmol/L,钙 2.1 mmol/L,空腹血糖偏高,热卡不足,继续监测血糖,定期复查;尿常规:颜色 黄色 ,浊度 微浑 ,酸碱度 5 ,维生素C +- mmol/L,隐血 + ,蛋白质 + ,白细胞 + ,镜检白细胞 + 个/HP,镜检红细胞 + 个/HP,提示尿路感染,2016-01-07实验室检查回示:痰培养+药敏示:正常菌群生长。患者尿常规提示有感染,予以生理盐水500ml行膀胱冲洗,及时复查,继观。,治疗措施,治疗上予头孢他啶、氨溴索、奥拉西坦、复方氨基酸、谷氨酰胺、氯化钾注射液、奥美拉唑、甲钴胺等药抗感染、
9、化痰、脑保护、营养支持、维持水电解质平衡、护胃、营养神经,予呋塞米、螺内酯鼻饲,利尿,减轻心脏负担等综合治疗。,护理诊断,痰阻气道 有窒息的危险 体温过高 有导管滑脱的可能 有皮肤完整性受损的危险 躯体功能障碍 营养失调 电解质紊乱,痰阻气道:与无法自主咳痰有关,目标:患者痰液有效清除 措施: 1.保持病室温湿度适宜,防止呼吸道干燥 2.床边备吸痰装备,密切观察生命体征、指脉氧,若患者烦躁不安,指脉氧下降,喉中痰鸣音时作等情况及时吸痰清除口鼻分泌物 3.定时翻身拍背,促进痰液的排出 4.遵医嘱予雾化吸入,稀释痰液 5.遵医嘱使用化痰药物,及时清除痰液 评价:患者痰液被有效清除,有窒息的危险:与
10、患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关!,目标:患者住院期间无窒息 措施: 1.密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化。 2.保障呼吸道通畅,吸氧,床边备吸痰用物,备舌钳,开口器,及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3.给予患者鼻饲流质饮食时,床头抬高30,喂毕保持床头抬高30min.平卧时头偏向一侧,床头抬高15。 4.一旦发生窒息,立即配合医生抢救。 评价:患者住院期间未发生窒息,体温过高:与机体肺部感染有关,目标:患者体温恢复正常 措施: 1.观察患者的体温,出现异常及时处理 2.采用物理降温 3.保持床单元清洁干燥,条件允许着棉质柔软衣物 4.经胃管内注入温开水 5.遵医嘱合
11、理使用抗感染、降温药物 评价:患者时有低热,电解质紊乱:与长期卧床、摄入少有关,目标: 患者住院期间情况较前好转 措施: 1. 正确记录24小时出入量,及时补充水和电解质 2. 密切观察病情变化,定时监测血压,脉搏,呼吸,神志的变化 3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 4.注意水盐平衡,如有水钠储留,要注意水的摄入 评价:患者住院期间情况较前好转,有导管滑脱的可能,目标:患者住院期间各个导管均在位,引流通畅 措施: 1.加强巡视,保证各管路在位通畅,导管标识清晰明确,导管到期及时更换。 2.妥善固定各管路,翻身时防止牵拉,翻身毕检查管路有无滑脱,是否在位,是否固定到位。检查完毕方可离开。 3.一
12、旦发生滑脱,及时处理。 评价:患者未发生导管滑脱,有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床、营养失调有关,皮肤水肿有关,目标:患者住院期间全身多处压疮较前好转 措施: 1.予每2小时翻身拍背,根据患者皮肤状况更换翻身时间,间隔不少于2小时,翻身时防止拖拉拽 2.保持床单元清洁干燥,及时更换湿漉污染衣物,予平卧气垫床 3.使用软枕保护骨隆突处 4.加强营养,增强抵抗力 5.伤口处药物外敷,遵循伤口湿性愈合原理,保持伤口周围湿性环境 评价:左背部4cm*2cm期压疮,右上臂有3cm*2cm期压疮较前好转,营养失调:低于机体需要量与不能经口进食有关,目标:病人能达到计划标准的摄入量 措施: 1.经胃管
13、内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质 2.准确记录每日的出入量 3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 4.必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等 评价:患者能得到相应的营养摄入,躯体功能障碍:与患者长期卧床,自理能力丧失有关,目标:满足患者的生活需求 措施: 1.每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理使患者感到舒适。 2.床栏保护防止患者坠床 3.翻身时注意保持肢体功能位 4.各项生命指标平稳时及早进行康复锻炼 评价:患者在住院期间生活需求得到满足,23,肺部感染性疾病,内容提要,肺炎概述 病因和分类 诊断和治疗 护理问题和措施 几种常见肺炎 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎
14、其他肺炎,24,肺炎的病因、临床表现及诊治要点 肺炎的分类 肺炎的诊断、防治及实验室检查,25,肺炎概述,盘尼西林的发明 非典型肺炎 超级细菌 ,26,肺炎(pneumonia) 指终末气道、肺泡、肺间质 的炎症。 可由感染、理化因素等引起。 是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,发病率和病死率很高。,27,肺炎的病因,感染:最常见 理化因素:放疗 刺激性气体(氯气) 液体吸入(溺水) 其他:免疫损伤、过敏、药物,28,肺炎的分类,按病因分类 按患病的环境 按解剖学分类,29,肺炎的分类,按病因分类 1.细菌性肺炎(最常见占80%) G+:肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 G-:肺炎克雷白杆菌 绿脓杆
15、菌等 厌氧杆菌: 棒状杆菌,梭形杆菌,30,肺炎的分类,2.非典型病原体:支原体(逐年) 军团菌、衣原体 3.病毒性:腺病毒,呼吸道合胞病毒、流感病毒等 4.真菌性:白色念珠菌、曲菌、放线菌 5.其它病原体所致 立克次体、弓形虫等 6.理化因素所致,31,肺炎的分类,按患病的环境分类 1.社区获得性肺炎CAP 概念 (已发病和已感染) 致病菌 传播 飞沫、空气和血源,32,肺炎的分类, 2.医院获得性肺炎 HAP 概念(2个48h)以呼吸机相关性肺炎 误吸口咽部的定植菌 病原体:肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌 金葡菌 绿脓杆菌等,33,肺炎的分类,间质性,按解剖学分类,大叶性 (肺泡性肺炎),小叶
16、性 (支气管肺炎),肺泡 肺叶,肺实质,支气管 肺泡,肺实质、气管,呼吸道症状轻 阳性体征少 损伤大,34,肺实质:肺支气管的各级分支及肺泡结构,包括肺泡上皮细胞及血管内皮细胞, 肺间质:除肺泡、终末气道上皮以外的支持组织。包括结缔组织、淋巴管、神经等。,35,肺炎的诊断,症状 :发热,胸闷、胸痛,咳嗽、咳痰等 体征:叩诊呈实音,听诊呼吸音减弱,闻及罗音 实验室检查: 血象:白细胞和中性粒 病原学检查:G染色,培养 采集: 漱口、深咳、痰液 胸部影像学: X线 CT,36,病变部位,右肺上叶 大叶性肺炎,37,肺炎严重程度的评估,主要因素:局部炎症程度 肺部炎症播散 全身炎症反应程度 危险因素:病史(年龄、基础疾病) 生命体征(T、R、Bp,意识障碍) 实验室(白细胞,呼衰),38,我国重症肺炎的诊断标准,意识障碍 R:30次/分 Bp:90/60mmHg PaO2: 60mmHg 胸片:显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大50