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1、HPVHPV免疫策略免疫策略1105-1105-王华王华庆庆子宫颈癌的预防策略子宫颈癌的预防策略免疫策略免疫策略v 预防接种策略（第二类疫苗）预防接种策略（第二类疫苗） （免疫程序）（免疫程序） 疾病因素疾病因素 疫苗因素疫苗因素 宿主因素宿主因素 实施因素实施因素v 免疫规划策略（第一类疫苗）免疫规划策略（第一类疫苗）免疫程序包括的内容免疫程序包括的内容使用的对象禁忌和慎用需要接种疫苗的种类、时间、剂次次序、剂量、部位及其它具体要求(包括特殊人群、联合免疫、补种原则、不同苗间序贯、注意事项)。商品名CervarixGardasilGardasil9生产厂家生产厂家英国葛兰素史克美国默沙东美国
2、默沙东全球上市时间全球上市时间200720062014中国上市时间2016.72017.5NA重组表达系统昆虫细胞酿酒酵母酿酒酵母疫苗佐剂500g氢氧化铝50g3氧化4单磷酰脂225g无定形羟基磷酸铝硫酸盐500g无定形羟基磷酸铝硫酸盐预防HPV亚型HPV16、18HPV6、11、16、18HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58预防功效70%宫颈癌95%HPV16/18相关CIN2-370%宫颈癌95%HPV16/18相关CIN2-390%生殖器疣90%宫颈癌80%CIN2-390%生殖器疣85-95%HPV相关外阴癌、阴道癌、肛门癌注射时间及次数0、1、6月（3次）0、2、
3、6月（3次）0、2、6月（3次）推荐注射年龄9-25岁女性9-26岁女性9-21岁男性9-26岁女性9-21岁男性中国适用人群9-25岁女性20-45岁女性NA已上市的已上市的3 3种预防性种预防性HPVHPV疫苗疫苗1. Schiller JT, Castellsague X, Garland SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines J. Vaccine. 2012, 30 Suppl 5:F123-138. 2. Petrosky E, Bocchini JA, Jr., H
4、ariri S, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices J. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015, 64(11):300-304. 3. Pitisuttithum P, Velicer C, Luxembourg A. 9-Valent HPV vaccine for cancers, pre-cance
5、rs and genital warts related to HPV J. Expert Rev Vaccines. 2015, 14(11):1405-1419. WHOWHO立场文件对于立场文件对于HPVHPV疫苗的推荐疫苗的推荐WHO确确认认宫宫颈颈癌癌及及其其他他HPV相相关关疾疾病病在在全全球球公公共共卫卫生生问问题题中中的的重重要要性性，并并重重申申其其建建议议，应应将将HPV疫疫苗苗纳纳入入国国家家免免疫疫规规划划。宫宫颈颈癌癌占占HPV所所有有相相关关癌癌症症的的84，应作为应作为HPV免疫接种的优先事项免疫接种的优先事项。主主要要和和次次要要目目标标人人群群：为为预预防防宫
6、宫颈颈癌癌，世世卫卫组组织织推推荐荐的的接接种种HPV疫疫苗苗的的目目标标年年龄龄人人群群是是9-14岁岁的的女女孩孩，即即在在进进入入性性活活跃跃期期之之前前；女女孩孩疫疫苗苗接接种种率率超超过过80%可以降低男孩可以降低男孩HPV感染的风险；次要目标为感染的风险；次要目标为大于大于15岁的女性或者男性岁的女性或者男性。HPV疫疫苗苗的的选选择择：由由于于宫宫颈颈癌癌主主要要由由16型型和和18型型HPV引引起起的的，从从公公共共卫卫生生的的角角度度来来看看，目目前前的的证证据据表表明明二二价价，四四价价和和九九价价疫疫苗苗提提供供了了预预防防宫宫颈颈癌癌的的相相当当的的免免疫疫原原性性，功
7、功效效和和有有效效性性。在在选选择择HPV疫疫苗苗时时，应应基基于于对对当当地地相相关关数数据据的的评评估估结结果果，并并考考虑虑多多种种因因素素，包包括括主主要要的的HPV相相关关公公共共卫卫生生问问题题（宫宫颈颈癌癌、其其他他肛肛门门与与生生殖殖器器癌癌或或尖尖锐锐湿湿疣疣）和和所所批批准准的的疫疫苗苗接接种种的的目目标标人人群群。决决策策者者还应考虑疫苗产品独有的特点，如价格、供应和规划性方面的问题。还应考虑疫苗产品独有的特点，如价格、供应和规划性方面的问题。http:/www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/en/.Sou
8、rce: Global PI四价四价HPV疫苗疫苗二价二价HPV疫苗疫苗适应症适用于HPV6、11、16、18型导致的感染以及与这些类型相关的以下疾病的预防：通过预防致癌性人乳头瘤病毒（HPV）16和18型导致的以下癌前或不典型病变，从而用于宫颈癌（鳞状细胞癌和腺癌）的预防：9-26岁女性26-45岁女性9-26岁男性9-45岁女性包括的HPV类型6，11，16，1816，18HPV16和18型导致的宫颈癌HPV16和18型导致的外阴癌HPV16和18型导致的阴道癌HPV16和18型导致的肛门癌HPV6和11型导致的生殖器疣以及HPV6、11、16、18型导致的以下癌前或不典型病变：宫颈上皮内
9、瘤样病变 1/2/3 或原位腺癌 外阴上皮内瘤变 2/3 阴道上皮内瘤样病变 2/3 肛门上皮内瘤变 1/2/3 佐剂AAHSAS04免疫程序0, 2, 6 (月)0, 1, 6 (月)WHOWHO推荐的推荐的HPVHPV疫苗应症疫苗应症COUNTRIESGARDASIL（四价）CERVARIX（二价）美国女性：9-26岁1.宫颈，外阴，阴道和肛门癌(HPV16,18)2.生殖器疣(HPV6,11)3.癌前病变(HPV6,11,16,18):CIN1-3,AIS,VIN2-3,VaIN2-3,AIN1-3男性:9-26岁1.肛门癌(HPV16,18)2.生殖器疣(HPV6,11)3.癌前病变(
10、HPV6,11,16,18):AIN1-3女性:9-25岁1.宫颈癌,CIN2+,原位腺癌,CIN1(HPV16,18)欧洲9岁女性1.癌前病变2.宫颈癌3.外生殖器疣9岁女性1.宫颈癌前病变2.宫颈癌CIN：宫颈上皮内瘤变：宫颈上皮内瘤变VIN：外阴上皮内瘤变：外阴上皮内瘤变VaIN:阴道上皮内瘤变阴道上皮内瘤变主要国家的适应人群及适应症主要国家的适应人群及适应症美国和欧洲推荐美国和欧洲推荐HPVHPV疫苗适应人群和适应症疫苗适应人群和适应症COUNTRIES GARDASIL（四价）（四价）CERVARIX（二价）（二价）香港女性女性: 9-45岁岁1.宫颈癌2.生殖器部位的癌前病变 (宫
11、颈，外阴，阴道) 3.生殖器疣男性男性: 9-26 岁岁 1.生殖器疣女性女性: 10-45岁岁1.宫颈癌前病变和宫颈癌台湾 女性女性: 9-26 岁岁1.宫颈癌2.宫颈，外阴，阴道癌前病变3.生殖器疣男性男性: 16-26岁岁1.生殖器疣女性女性: 10-25岁岁1.宫颈癌2.宫颈癌前病变3.HPV感染 日本女性女性: 9岁岁1.宫颈癌2.宫颈，外阴，阴道癌前病变3.生殖器疣女性女性: 10岁岁亚洲国家和地区推荐适应人群及适应症预防性预防性HPVHPV疫苗的效果疫苗的效果子宫颈癌综合防控指南，人民卫生出版社，子宫颈癌综合防控指南，人民卫生出版社，2017，第一版，第一版v三种疫苗的大规模的随
12、机、双盲、安慰剂对照的三种疫苗的大规模的随机、双盲、安慰剂对照的II/III期临床试验数据陆期临床试验数据陆续得到发表，长期随访研究数据显示，随访时间续得到发表，长期随访研究数据显示，随访时间2-9.4年不等，疫苗预防年不等，疫苗预防6个月、个月、12个月的个月的HPV持续感染有效率分别为持续感染有效率分别为96.9%-100%和和94.3%-100%，对子宫颈上皮内病变有，对子宫颈上皮内病变有90.4%-100%的保护效果；的保护效果；v我国的我国的HPV疫苗的临床试验数据显示：二价疫苗对疫苗的临床试验数据显示：二价疫苗对HPV16/18相关的相关的6个个月持续感染和（或）月持续感染和（或）
13、CIN1+、CIN2+的保护率分别为的保护率分别为97.1%和和87.3%；v四价疫苗对四价疫苗对HPV16/18相关的相关的CIN2、CIN3、原位腺癌和子宫颈癌的保护、原位腺癌和子宫颈癌的保护效力为效力为100%，对，对 HPV6/11/16/18相关的相关的CIN1、CIN2、CIN3、原位腺癌、原位腺癌和子宫颈癌的保护效力也是和子宫颈癌的保护效力也是100%。20172017年年GACVSGACVS对对HPVHPV疫苗的安全性总结疫苗的安全性总结全球疫苗安全咨询委员会全球疫苗安全咨询委员会（ Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GA
14、CVS）是一个独立）是一个独立的临的临床和科床和科学专业咨学专业咨询机构，为世卫组织提供关于疫苗安全问询机构，为世卫组织提供关于疫苗安全问题的科学严谨建议。覆题的科学严谨建议。覆盖多个疫苗领盖多个疫苗领域，包括域，包括HPV疫疫苗。苗。 GACVS先后在先后在2007，2008，2009，2013，2014和和2015年对年对HPV疫苗安全性进行审疫苗安全性进行审核评估。今年（核评估。今年（2017）最新发表新一轮的评估意见，）最新发表新一轮的评估意见，认为认为HPV疫苗具有非常好的安疫苗具有非常好的安全性全性 (”GACVS considers HPV vaccines to be extr
15、emely safe”)1http:/www.who.int/vaccine_safety/committee/reports/en/ HPV疫苗对未建立筛查机制中低收入国家宫颈癌及癌前病变的影响疫苗对未建立筛查机制中低收入国家宫颈癌及癌前病变的影响v疫苗的覆盖率及保护的持续时间是疫苗相关影响中疫苗的覆盖率及保护的持续时间是疫苗相关影响中最具有决定性作用的因素，最具有决定性作用的因素，HPVHPV疫苗对于目标人群疫苗对于目标人群具有高的功效。具有高的功效。v根据疫苗接种及筛查程序的假设，模型预测疫苗接根据疫苗接种及筛查程序的假设，模型预测疫苗接种可使宫颈癌所导致的生命风险降低种可使宫颈癌所导致
16、的生命风险降低35%-80%35%-80%v模型预测：如果所有的全球疫苗及接种联盟模型预测：如果所有的全球疫苗及接种联盟(GAVI)(GAVI)成员国在成员国在1010年的时间里使年的时间里使HPVHPV疫苗疫苗（HPV16/18HPV16/18）的覆盖率从）的覆盖率从25%25%增加到增加到70%70%，将可，将可挽救至少一百万妇女的生命。挽救至少一百万妇女的生命。Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Background Paper.2008.9.-44%-44%-24%-24%-50%-50%-40%-40%-30%-30%-20%-20%-10%-10%
17、0%0%接种疫苗接种疫苗接种疫苗与一生中接种疫苗与一生中进行进行2 2次筛查相比次筛查相比患癌症的风险患癌症的风险印度印度HPV疫苗影响的模型预测疫苗影响的模型预测（患癌症风险的降低）（患癌症风险的降低）队列模型评估：接种疫苗预防队列模型评估：接种疫苗预防HPV 16和和/或或HPV 18，可充分降低，可充分降低宫颈癌的发病率及死亡率宫颈癌的发病率及死亡率WHO WHO 立场文件（立场文件（20172017）实施的战略）实施的战略vHPVHPV疫苗接种是一级预防措施，不应排除之后需疫苗接种是一级预防措施，不应排除之后需要进行的常规宫颈癌筛查，因为现有要进行的常规宫颈癌筛查，因为现有HPVHPV
18、疫苗并疫苗并不能预防所有高危不能预防所有高危HPVHPV型引起的疾病。型引起的疾病。v应寻求各种机会，将引入的应寻求各种机会，将引入的HPVHPV疫苗与其他相同疫苗与其他相同接种年龄的疫苗（如百破疫苗）同时联合接种，接种年龄的疫苗（如百破疫苗）同时联合接种，或与针对年轻人的卫生规划（如青少年卫生服务）或与针对年轻人的卫生规划（如青少年卫生服务）相结合开展。但是，不应由于不能与其他相关的相结合开展。但是，不应由于不能与其他相关的干预措施同时实施而延缓干预措施同时实施而延缓HPVHPV疫苗的引入。疫苗的引入。71个国家已将HPV疫苗纳入国家免疫规划项目中 （截止到2017年3月31日） * Inc
19、ludes partial introduction1.Data source: WHO/IVB Database, as of 14 April 2017 Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB), World Health Organization2.Garland SM et al. Clin Infect Dis. 2016;63:519527The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the
20、 expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for whi
21、ch there may not yet be full agreement. WHO 2017. All rights reserved.Introduced* to date(71 countries or 36.6%)Not Available, Not Introduced/No Plans(123 countries or 63.4%)Not applicableAmericasArgentinaBarbadosBermudaBrazilCanadaCayman IslandsChileColombiaEcuadorGuyanaMexicoaPanamaParaguayPeruPue
22、rto RicoSurinameTrinidad and TobagoUnited StatesUruguayRomaniaSan MarinoSloveniaSpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomMiddle East and AfricaBotswanaIsraelLesothoLibyaRwandaSeychellesSouth AfricaUAEUgandaAsia Pacific JapanAustraliaBhutanBruneiFijiKoreaJapanMalaysiaMarshall IslandsMicronesia New Zealand
23、PalauPhilippinesSingaporeUzbekistanWHOWHO建议具备下列条件的国家可在其国家建议具备下列条件的国家可在其国家免疫规划中引入免疫规划中引入HPVHPV疫苗考虑因素疫苗考虑因素Weekly Epidemiological Record.No.15,2009,PP.118-131各国推荐接种各国推荐接种HPV疫苗的年龄疫苗的年龄Wright TC. HPV Today 2008 14: 8-9主要推荐年龄主要推荐年龄补种年龄补种年龄在大多数在大多数III期临床试验中期临床试验中包含的年龄组包含的年龄组岁岁澳大利亚澳大利亚奥地利奥地利比利时比利时加拿大加拿大丹麦丹
24、麦法国法国德国德国希腊希腊意大利意大利卢森堡卢森堡挪威挪威西班牙西班牙瑞典瑞典瑞士瑞士美国美国英国英国如何实现如何实现HPV疫苗接种收益的最大化（疫苗接种收益的最大化（WHO意见）意见） 通过模型预测通过模型预测可以得知：可以得知：如果疫苗接种只在那些日后最有可如果疫苗接种只在那些日后最有可能接受宫颈癌筛查的人群中开展，能接受宫颈癌筛查的人群中开展，HPV疫苗接种对于减少宫颈癌发生疫苗接种对于减少宫颈癌发生率的效益可能会低于预期。率的效益可能会低于预期。在中、低收入国家接种在中、低收入国家接种HPV疫苗，疫苗，宫颈癌发生率和死亡率的下降可望宫颈癌发生率和死亡率的下降可望最为明显，因为目前这些国
25、家很少最为明显，因为目前这些国家很少开展或根本没有宫颈癌筛查计划。开展或根本没有宫颈癌筛查计划。Weekly Epidemiological Record.No.15,2009,PP.118-131HPVHPV疫苗在我国应用前景疫苗在我国应用前景按照按照WHOWHO建议的条件进行分析讨论建议的条件进行分析讨论v公共卫生及政治意义公共卫生及政治意义v疾病负担疾病负担v疾病临床特性疾病临床特性v医疗资源医疗资源占用占用v可替换的措施可替换的措施v间接损失和影响间接损失和影响v国际考虑国际考虑安全性安全性效力效力和效果和效果 间接作用间接作用疫苗特性疫苗特性疫苗供应疫苗供应疫苗价格疫苗价格接种的接种
26、的成本效益成本效益可替换措施比较可替换措施比较n 目标人群可及目标人群可及性性n 服务资源的能服务资源的能力力n 项目实施公平项目实施公平性性n 不同领域接受不同领域接受性性n 监测系统承受监测系统承受性性n 区域和国际考区域和国际考虑虑n 社会学方面影社会学方面影响响进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个
27、手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，
28、这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束
