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1、第十三章 儿科常见急诊,温州医学院附属第一医院 全科医学教研组 郑景晨,第一节 儿科急诊的特点,小儿急症的特点是：起病急、变化快、病死率高。如抢救及时、处理得当，可使垂危患儿从死亡边缘得以挽救，反之错失抢救时机可造成严重后果或遗留难以纠正的后遗症。,一、小儿急诊工作量大,小儿急诊是整个急诊医学中的一个重要组成部分。其工作量很大，在综合医院中儿科急诊的数量常占全院急诊总量的l/3。在儿童医院中，急诊量可占全院门诊量的1/7左右。 儿科急诊病情危急、变化快，病人在单位时间内就诊也比较集中。 家属心情紧张，要求过急。 因此急诊处理是否得当与医疗纠纷的发生关系密切。,二、儿科急症常有不同的高峰期,急症
2、的高峰期，常随季节的变化而不同。最热和最冷的季节，也是急症最多的季节。在一日之中，一般规律与门诊的高峰时间相一致，即上午病人较多。实际上，在下午及晚上，由于患儿家长工作的结束，常会将急症病儿送医院救治。此时，急诊值班人员相对较少，使就诊密度升高；急诊室在单位时间内形成相对拥挤局面，使医生感到紧张和劳累。,三、不同年龄小儿急症的病种有差异,不同年龄组小儿的急症常有不同。如高热惊厥多见于6个月3岁的婴幼儿，而肠套叠多见于410个月的婴儿。小儿急症就诊年龄以1岁以下的婴儿占首位，约为就诊总数的半数以上。按疾病专科分析，依次为：新生儿疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病等。近年来，儿童意外损
3、伤，如异物吸人、中毒、溺水等情况也不少见。,四、小儿急症死亡率与病种和年龄有关,急症死亡率统计，死因以新生儿疾病占首位，其他有呼吸系统疾病、感染性疾病、意外损伤、神经系统疾病等。新生儿由于病情变化快，其死亡率占儿科死亡数的2/3。因此，对新生儿急症应采取相应主动的措施，以提高抢救成功率。,五、卫生宣教及院前急救十分重要,小儿急症的症状常不典型，应普及卫生科学知识，及时发现及时就医，以争取抢救时机。一盛意外损伤，如电击、溺水及异物吸人等，常是可以预防的。一旦出现意外情况，应进行必要部现场抢救。,加强儿科急诊的院前急救,溺水、触电、交通事故、各种原因的窒息等，往往来医院以前就已经失去了抢救机会。因
4、此，院前急救是急症患儿能否获救并减少并发症的基本保证，在患儿转运途中始终保持不问断的治疗。 社区医生应掌握全面的急救知识，熟练掌握包括心外按压、吸氧、用复苏器人工呼吸、气管插管、各种穿刺技术等在内的急救知识和技术。社区医疗机构应备有一般的给氧条件，如复苏面罩、复苏囊、喉镜、各种不同大小的气管插管等，也应具备吸引器等设备，以清除患儿呼吸道的分泌物，保障重危患儿的成功抢救。,第二节 小儿惊厥,惊厥(Convulsions)是指全身或局部骨胳肌群突然发生不自主的收缩，常伴有意识障碍。这种神经系统功能的紊乱，神经细胞的异常放电现象大多由于过度的中枢神经冲动引起，也可由于末梢神经肌肉刺激阈值的降低所致，
5、如血游离钙水平过低引起的低钙惊厥。小儿惊厥症状可不典型，尤其是在新生儿期常可表现为微小型惊厥(Subtle seizure)，表现为眨眼、吸吮及咀嚼样、踏车样动作等。小儿惊厥远较成人多见，是儿科常见的重要急症。,一、热惊厥,惊厥同时伴有发热称为热惊厥。热惊厥大多由感染性疾病及高热惊厥引起，但应注意非感染性檬厥有时也可发热，如持续性癫痫、中毒等。有发热时应详细询问有否传染病接触史。,诊断要点,高热惊厥(febrile convulsion)常在6个月至3岁间发病，有显著的遗传倾向，惊撅发作前后患儿情况良好。其发病机制尚不完全清楚。发作前均有发热，体温为38.540或更高，多在发热初起温度上升时发
6、作。发热常为一般的病毒感染，颅内感染所致的惊庶不能诊断为高热惊厥。发作类型以全身大发作为主，可分为两型：简单型：发作为全身性；持续不超过10分钟，一日内仅发作1次，发作前后神经系统无异常。复杂型：发作形式可呈部分性，持续15分钟以上，一日内发作多次，发作前有神经系统异常。首次高热惊厥后搬磨：约12有复发，尤其是l岁以内、有惊厥或癫痫家族史者更易复发。,无热惊厥,定义 患儿有惊厥表现而不伴发热者称为无热惊厥。,无热惊厥诊断要点,1年龄 新生儿期多为窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血等引起，但先天性畸形、宫内感染、低血糖、低血钙、破伤风也较常见。1个月l岁以颅内出血、先天性颅脑畸形、低血钙、婴儿痉孪症
7、等多见；13岁以低血糖、外伤等多见；学龄前及学龄期儿童以颅外伤、肿瘤、中毒、高血压脑病、癫痫等多见。 2无热惊厥病多为非感染性疾病引起 颅内疾病 原发性颠痫；占位性病变；颅脑损伤；颅脑畸形；其他。(2) 颅外疾病 代谢性：低血糖、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、高胆红素血症；遗传代谢缺陷；维生素B1，、B6、D、K缺乏等；药物、农药中毒等；严重的心律失常 (阿一斯综合征)；法洛氏四联症失水时引起的脑血栓、肺动脉漏斗部痉挛时的脑缺血、缺氧等 3季节 维生素D缺乏引起的低钙惊厥在冬春多见；低血糖则在夏秋季清晨多见。,社区急救,l. 一般治疗。通风散热；物理降温，如用2550酒精擦浴；药物降温如安乃
8、近l0mgkg滴鼻、口服或肌注均可。 2. 止惊。常用安定，作用快，静脉注射后13分钟生效，有时注射数秒钟能停止惊厥。静脉注射剂量为每次0.250.5mgkg，10岁以内小儿每次用量可按每岁lmg计算。幼儿每次不得超过5mg，婴儿不超过2mg。可用生理盐水、注射用水或5葡萄糖液稀释，此时可能产生混浊，但不影响使用。注射过程中如惊厥已止，可停止注射。如惊厥再次发作，可在第一次注射后20分钟重复应用1次。在24小时内可重复24次。使用期间应观察呼吸、心率、血压等生命体征。若曾用过苯巴比妥(鲁米那)或水合氯醛者，更应注意有否呼吸抑制。由于安定肌注比口服吸收慢，在惊厥发作时不宜采用肌注给药。,社区急救
9、,3对病因不明及有昏迷、颅内高压者，应转至上级医院进一步诊治。 4高热惊厥者在以后发热时很易惊厥，故应教会家长如何进行物理降温，如使用冰袋降温、温水擦身等，及时使用退热药物，尤其是在发热时避免将婴儿裹得太紧，使散热困难，体温骤升。对复杂性高热惊厥者在发热时除物理降温及使用退热药外，在发热期间可临时服用苯巴比妥，每天35mg以预防惊厥的发生。,第三节 小儿腹痛,腹痛是小儿时期常见急诊，其原因很多。小儿年龄愈小愈不能准确地表达腹痛的性质和部位，给诊断带来一定的困难。其中一部分属于外科急腹症，常需紧急处理，误诊或漏诊可造成严重后果，故掌握腹痛的鉴别诊断至关重要。,小儿腹痛病因,腹内脏器器质性病变 1
10、寨症 常见有阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎、肠炎、痢疾、肠系膜淋巴结炎等。 2梗阻 如肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠梗阻、胆道蛔虫、先天性消化道畸形性肠闭锁、肠狭窄、肠扭转不良、食道裂孔疝等。 3穿孔、破裂 如胃、十二指肠溃疡并穿孔，肠穿孔等。 4胃炎、胃溃疡 近年来随着胃镜检查的广泛开展，发现儿童胃炎、胃溃疡并不少见。,小儿腹痛病因,胃肠功能紊乱 此类腹痛在儿童较为常见。由于肠管蠕动异常或肠管壁痉挛而引起腹痛，常见有婴儿肠痉挛所致的阵发性腹痛，饮食不当吞咽大量空气致胃肠胀气、便秘等。 腹外疾病伴腹痛 如肺炎、胸膜炎、腹型癫痫、过敏性紫癜等。,临床表现及诊断,婴幼儿常不能自诉腹痛，仅表现为烦躁不安和痛苦面
11、容，阵发性腹痛多表现为阵发性哭闹、坐卧不宁或在床上打滚，剧烈腹痛时可有夜间痛醒、面色苍白、出汗，甚至有休克表现。儿童对腹痛的定位能力也较差，多以手指指向脐部或双下肢屈曲。,临床表现及诊断,(1)发病年龄 新生儿期常见先天性消化道畸形所致的肠梗阻及胎粪性腹膜炎；婴儿期腹痛则以肠、炎、肠套叠、嵌顿疝为多见；幼儿及儿童则以肠寄生虫病、肠炎、阑尾炎和溃疡病等为多见。 (2)发病时间及发作情况 起病急骤、病程短者要考虑急腹症；如有外伤史更应警惕内脏破裂出血之可能；起病缓慢、病理长，或急性发作后时痛时止者，常见于蛔虫病和溃疡病。,临床表现及诊断,(3)腹痛的性质 局限且固定位置的持续性腹痛，腹部拒按或变动
12、体位时加剧，均提示有炎症性病变；腹部喜按或热敷后腹痛减轻多为肠痉挛或阻塞引起的腹痛。 (4)腹痛的部位 右上腹或右上偏近剑突部位疼痛考虑为胆道蛔虫、肝炎和胆囊炎；脐周围疼痛以肠痉挛、肠蛔虫症及急性肠炎最为多见，其次为早期阑尾炎；右下腹痛可考虑阑尾炎；左上腹痛主要考虑胃、十二指肠及胰腺病变；全腹持续痛应考虑为弥漫性腹膜炎。,临床表现及诊断,(5)伴随症状 伴随炎症如发热多提示为炎症性疾病；腹内脏器炎症常引起的呕吐，大多发生于疾病早期，呕吐次数不多，吐出胃内容物；高位肠梗阻者呕吐出现早，低位肠梗阻呕吐出现较晚；幽门以上梗阻呕出胃内容物，十二指肠壶腹以下梗阻，呕吐物中带胆汁，结肠梗阻呕出带粪臭物；溃
13、疡病出血呕吐带血及胃内容物，少量出血呈咖啡色，大量出血可呕出血块或鲜血；呕出蛔虫者可确定有蛔虫病。排便及排气情况：腹痛伴频繁呕吐而无排粪及排气且腹胀者，应考虑胃肠道梗阻；有腹泻者多为肠炎或痢疾；肠套叠可排出果酱样大便并伴阵发性哭吵；溃疡病出血可排黑便、柏油样便或暗红以至鲜红血便；急性出血性坏死性小肠炎则排出带恶臭大便。腹痛伴出血性皮疹应考虑过敏性紫癜。腹痛伴尿痛、尿急、血尿应考虑尿路感染和(或)结石。,社区急救,1）病情观察。对发病不足4小时，急腹症诊断尚不确定及不能排除肠坏死、肠穿孔者，应进行密切观察。观察时间不宜超过12小时。观察项目包括体温、脉搏、呼吸、腹痛情况、排便排气情况及腹部X线摄
14、片动态变化。观察期间给予必要的治疗，包括：禁食禁饮，必要时给胃肠减压。静脉输液，维持水、电解质平衡。给予抗生素预防感染。 2）及时送上级医院处理。对诊断不明，但不能排除肠绞窄、坏死及穿孔者，宜及时进行手术探查。,第四节 婴儿猝死综合征,婴儿粹死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)是指1岁以内的婴儿不明原因和不能预测的死亡。发生高峰在23个月的婴儿；在生后2周内或6月龄以上者，发病较,临床表现及诊断,SIDS的病因不明。患者死前常无异常，死后常规病理检查也不能发现异常变化。 本病以冬季多见，半夜至清晨发病多 。 早产者、低体重儿、母亲吸烟、室温过高或婴儿包
15、裹过热及从未接受母乳喂养者发病相对较多。俯卧位者发病多于仰卧或侧卧位者。 婴儿呼吸暂停经抢救复苏而未死亡，称为急性生命威胁事件(acute life threating events，ALTE)或称为濒于碎死综合征(near-miss SIDS)。,社区急救,SIDS无明显的先兆，难以预防，但对有高危因素者可进行心肺监护。提倡母乳喂养。婴儿仰卧或侧卧位睡；需要俯卧位者不应用太软的床垫。避免室温过高或将婴儿包裹太热。 对刚死亡而来医院就诊者，应试行心肺复苏，无效者可放弃治疗。 对有SIDS高危因素者，应教会家长正确的心肺复苏方法。 做好家长的思想工作，常规对死者进行尸体解剖。,Thank You For Your Attention,
