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1、危重病人观察与护理,西安市阎良区中医医院,何为危重病人,生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定,减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。,常见危重症分类,1、脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克:由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,常见危重症分类,3呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa0260mHg, PaCO2 正常或降低) II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa0260mmH
2、g, PaCO2 50mmHg 4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭,常见危重症分类,5、肝功能衰竭:表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭:可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。,内科,1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病,外科,1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 5.重大手术后,识别的重要性,正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情 变
3、化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。,危重病人的识别,快速识别、症状识别、体征识别、检验识别 快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,危重患者的识别,1、体温(T): 正常值为36 37C; 体温超过37C称为发热， 多见于感染。低于35C称为低体温，可见于全身衰竭。 2、脉搏(P): 正常60100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:
4、脉搏细而弱，如休克、心功能不全。,危重患者的识别,3、呼吸(R): 正常1620次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。 01 频率异常 呼吸过快: 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓: 12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,危重患者的识别,2 深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 3 节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。
5、间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生,危重患者的识别,4声音异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。 5呼吸困难 吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,危重患者的识别,血氧饱和度 对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外) Sa02 :95-100% 血氧分压血接近60mmHg，氧饱和度90% 血氧分压血 50 mmHg，氧饱和
6、度80% 血氧分压血40 mmHg，氧饱和度70%,危重患者的识别,4、血压(BP): 正常收缩压90mmHg或平均动脉压 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP 80mmHg;股动脉- sSBP 70mmHg;颈动脉- -SBP 60mmHg,危重患者的识别,5、神志(C)： 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍
7、的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。 格拉斯哥昏迷量表 13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 38分重度意识障碍,危重患者的识别,6、瞳孔(A): 正常直径25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。 7、尿量(U): 少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿: 24 小时尿量超过25
8、00m1,常见于尿崩症、糖尿病等,危重患者的识别,8、皮肤黏膜(S): 紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。 9.症状识别 A有生命危险的急危重症表现 B窒息及呼吸困难，大出血与休克 C昏迷 D正在发生的死亡,加强夜间病情观察,睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜
9、间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化,夜间病情观察技巧,01重点病人: 应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。 02特殊病人: 心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤) 03不稳定病人: 症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值 04看体位: 发热:爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。,夜间病情观察技巧,05看呼吸: 频率、节律、深度、声音 06看循环: 外周灌注量下降(大理
10、石花斑)、失血、少尿、神志改变 07听声音 自然声音:是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。 异常声音:与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。 病态声音:是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等,危重病人的处理技巧,01呼吸困难(Asphyxia) 端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧 02大出血(Bleeding) 快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血 03心悸(Cardiopalmus) 舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路 04昏迷(Coma) 开放气道一有效吸氧一建立静脉通路 05濒死状态(Dying)
11、立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物,最基本的五项急救首要措施,1.体位一一仰卧、侧卧或端坐位 2.开放气道一一保持呼吸道畅通 3.有效吸氧-鼻导管或面罩 4.建立静脉通路一 应通畅可靠 5.纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水),抢救人分工,01头位 呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥 02侧位 主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。,抢救人分工,03尾位 负责患者
12、的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。,危重患者护理管理,01引流管 1、妥善固定2、通畅、在位3、能判断颜色、性质和量 02胃管 1、通畅、在位，固定完好。 2、掌握鼻饲“五度”:角度-床头抬高30-45C; 温度-鼻饲液温度为38- -40 C;速度-喂养速度适中;浓度-按医嘱执行; 程度- -200ml。 3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖 4、预防并发症防腹泻防便秘,危重患者的护理管理,1通畅、在位，固定完好。 2、每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。 3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流 4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人
13、头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。,危重患者的护理管理,04安全措施/警示牌 /腕带 (1)躁动患者有约束带 (2) 床头有相关警示牌 (3)有腕带,危重患者的护理管理,05危重病人加床档 (1)四面床档完好 (2)操作后及时拉上床档 06护理记录准确及时、体现阳性体征 (1)护理记录准确描述患者病情 (2)病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常),危重患者的护理管理,07病危有护理计划 (1)病危患者有护理计划 (2) 护理计划完整、详细、客观、体现个性化 (3) 按护理计划实施护理病 08人体位舒适、符合病情 (1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等) (2)卧位与病情及医嘱相符 (3)清醒患者是否舒适,谢谢聆听！,
