内科学课件高血压.ppt

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1、原发性高血压 (primary hypertension),概述,高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。 高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5% 我国高血压病现状 三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日10月8日,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,

2、5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2008年,人 群 血 压 分 布,诊断标准,SBp140mmHg 和/或 D

3、Bp90mmHg,血压水平的分类和定义,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制 都取得了显著的进步。,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,病 因,遗传因素

4、（60%） 环境因素 饮食、精神应激 、吸烟 其他因素 体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）,发病机制,平均动脉血压=心排血量总外周阻力 神经机制 肾脏机制 激素机制(RAAS 激活) 血管机制 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）,交感神经活动,大脑皮层兴奋、抑制平衡失调,交感神经活动增强,血管收缩,周围血管阻力上升,血压升高,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,小动脉收缩,醛固酮分泌

5、,激活交感神经,高血压,血管重构,RAAS激活,组织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重要地位,脑/心/肾/血管壁,分泌RAS,血管壁及心肌肥厚,血管平滑肌细胞和心肌细胞增生,小动脉收缩,血压升高,血管内皮细胞功能异常,血管内皮,NO/PGI2,EDCF/ET,舒张血管,收缩血管,失平衡,血压 升高,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,血管重构,高血压,细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗或高胰岛素血症,高胰岛素血症,细胞Na

6、+-K+-ATP酶活性改变,增加细胞Na+内含量,刺激交感神经活性增强,增加肾脏对水、钠的重吸收,血压升高,病 理,早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管腔狭窄（血管壁“重塑”），使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及中、大动脉。血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。,病理-心脏,高血压性心脏病（hypertensive heart disease，HTHD） 冠状动脉粥样硬化-冠心病（coronary heart dise

7、ase，CHD）,病理-脑,长期高血压使脑血管发生缺血与变性，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样硬化，粥样硬化斑快破裂可并发脑血栓。脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。,病理-肾脏,持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。,病理-视网膜,小动脉从痉挛到硬化，血压急骤升高可致视网膜出血、渗出。,Keith-Wagener 眼底分级法,I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿,心,脑,肾,血管,T

8、CD CT、MRI,尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖；血管造影,眼睛,靶器官受累,病理晚期,症 状,起病缓慢，约1/5患者无症状。 常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。,体 征,血压波动 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,实验室检查,基本项目：血尿常规、血生化、ECG 推荐项目： ABPM、UCG、餐后血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白/尿白蛋白定量、颈部超声IMT、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度和踝/臂血压指数

9、。 选择项目： PRA、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、动脉造影、 CTA、肾和肾上腺超声、 CT、MRI。,中国高血压指南,目前使用以下三种方法评价血压水平 诊所偶测血压 目前临床诊断高血压和分级的标准 自我测量血压（自测血压） 诊所血压的重要补充 动态血压监测 敏感、客观反映实际血压水平 血压变异 血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系密切,动态血压监测（ABPM）,正常参考值： 24h 130/80 mmHg 白昼 135/85 mmHg 夜间 125/75 mmHg 夜间白昼 1020 双峰6-10，4-8；一谷。,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降

10、,10% 20%, 10%, 20%,动态血压监测意义,诊断“白大衣”高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害 中风 左心室肥厚 颈动脉内中膜增厚 肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效,心电图检查可有左心室肥大劳损的表现。,左心室肥厚,胸片,靴型心,高血压病眼底,ABI、BAI 、 PWV检测技术,评估动脉僵硬度,评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,PWV检查,ABI、BAI、PVR检查,四个主要检测参数,左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波， 并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。 脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。,PWV的原理和正

11、常值,baPWV正常值:1400cm/s,上臂脚踝脉搏波传导速度（baPWV）測定法,上臂PVR波形,脚踝PVR波形,PTTba,距离Lb,距離La,baPWV =,La-Lb PTTba,PVR:脉波图波形 PTTba:上臂-脚踝脉搏传播时间差,PWV正常值:1400cm/s （此值不适宜评价60岁以上受 检者）,踝臂指数,踝部收缩压 ABI= - 上臂肱动脉收缩压（取左右侧高值）,ABI 0.9为诊断值 ABI 0.91-0.99为临界值 ABI 1.00-1.29为正常值,ABI的评价标准,评估下肢动脉阻塞性病变 同血管造影比较，ABI诊断下肢动脉阻塞敏感性95%，特异性100%,BAI

12、的评价标准,评估上肢动脉阻塞性病变，主要是锁骨下动脉和头臂干。,BAI 0.7为诊断值 BAI 0.71-0.79为临界值 BAI 0.80为正常值,诊 断,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。,心血管病的危险因素,高血压的水平（13级） 男性55岁,女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常(TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L),心血管病的危险因素,早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄男性55岁,女性65岁) 肥胖（BMI 28kg/m2）或腹型肥胖（男WC 90cm，女

13、WC 85cm ） 血同型半胱氨酸 10umol/L,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图LVMI男性125g/m2,女性120g/m2) 颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑 颈股动脉PWV 12m/s ABI0.9 eGFR60ml/min.1.73m2或血浆肌酐浓度轻度升高(男115133mol/L，女107124mol/L ） 尿微量白蛋白（30300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐 30mg/g ）,伴随的临床疾患,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭,伴随的临床疾患,肾脏疾病 糖尿病肾病

14、 肾功能受损（血清肌酐，男133mmol/L，女124mmol/L) .尿蛋白（300mg/24h） 周围血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视盘水肿 糖尿病,危险分层,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 30% 10 17,治疗的意义,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg， 3-5年内减少 脑卒中38% 冠心病事件16% 心力衰竭50% 心脑血管病死亡率20%,治疗目的,通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率

15、。,治疗原则,治疗性生活方式干预 降压药治疗对象 血压控制目标值 多重心血管危险因素协同控制,治疗性生活方式干预,减轻体重:BMI24 减少钠盐摄入：6g/d 补充钾盐： 新鲜蔬菜400500g/d 减少脂肪摄入：25% 戒烟限酒 ：50g/d 增加运动 ： 减轻精神压力，保持心态平衡 补充叶酸,食物中的含盐量,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,降压药治疗对象,SBp160mmHg 、DBp 100 mmHg 高血压合并糖尿病 高血压合并靶器官损害或并发症 血压持续升高6个月以上，改善生活行为后仍未获得有效控制者 高危和极高危患者应强化治疗,血压控制目标值,SBp6570mmHg,降压药物应用基本原则,小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持 优先选择长