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1、甲状腺机能亢进症诊治策略,丹阳市中医院丁冬生,T4与T3的比较,T4,T3,名 称,甲状腺素,三碘甲状腺原氨酸,来 源,蛋白亲和力,游离浓度,甲状腺,T4在外周组织脱碘、甲状腺,强,弱,0.03%,0.3%,半衰期,长（约1周）,短（仅1天）,强（占TH的65%）,弱,活 性,甲亢的定义,Hyperthyroidism 甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。 最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺毒性腺瘤。 “甲状腺毒症”是由于甲状腺本身疾病造成循环中TH水平增高所致的临床综合征。,甲亢的病因分类,六大类 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢
2、 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,1、Graves 病 2、多结节性毒性甲状腺肿 3、毒性腺瘤 4、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 5、甲状腺癌（滤泡型腺癌） 6、新生儿甲亢 7、碘甲亢 8、TSH受体基因突变致甲亢,Graves病,Graves Disease 简称GD：又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 系指TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。 自身免疫性甲状腺病：包括Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和特发性粘液性水肿。 常伴有的其它自身免疫疾病：如重症肌无力、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等。,甲状腺性甲亢,自身免
3、疫病,Graves病,高代谢 征候群,甲状腺 肿大,胫前粘液 性水肿,浸润性 突眼,其它自身 免疫病,Graves病,病因及发病机制,遗 传 易 感,精神 创伤,感染,体液免疫异常,细胞免疫异常,Ts细胞功能,甲状腺刺激性抗体,TSH受体,TSH抗体,甲亢,滤泡上皮 抗原,眼外肌 细胞水肿,眼球后 成纤维 细胞,浸润性突眼,T细胞识别,临床表现,女性多见，男女之比1：46； 各年龄均可发病，2040岁多见。,TH分泌过多 征候群,甲状腺肿,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,自身免疫体征,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情 不
4、平行,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,TH分泌过多 征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,高 代 谢 征 候 群,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,糖耐量减低 糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常 SBP DBP 脉压,
5、多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。 2、甲亢心脏病 3、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,胫前粘液性水肿,胫骨前下1/3 对称性,皮肤增粗变厚，边界清楚 棕红色或暗紫色突起不平结节,周围皮肤变薄、发亮，脱屑 毳毛增生，毛囊角化,化验检查,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH 3、甲状腺摄碘率 4、T3抑制试验 5、TRH兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意
6、义。,99.95%T4 99.5%T3 -TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,T3、T4 TSH“对激素”检查 促甲状腺激素（TSH） 理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。 实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性
7、甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,影像学检查,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响 肾病综合征 应激、吸收不良,受影响因素少 短期内可重复 不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺 结节,鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘甲亢,诊 断,功能诊断 “甲状腺性甲亢”,病因诊断 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群,Graves病,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症 3、其他 例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹
8、泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,甲亢病因鉴别,甲状腺ECT,摄99mTc参数,亚急性甲状腺炎,“热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒 性甲状腺肿,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,基础治疗,25岁以上,药物过敏或 不愿用药者,中重度甲亢 药物效果差 或不愿用药,甲状腺巨大 产生压迫,胸骨后甲状腺 肿伴甲亢,结节性甲状腺 肿伴甲亢,不宜手术或 术后复发者,高功能结节,20岁以下,孕妇,术前准备,放射前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙
9、基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂,治疗后甲肿或 突眼加重时,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度 摄取浓集碘,131I释放射线 破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,甲减,放射性 甲状腺炎,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲状
10、腺危象,甲状旁腺功能,甲减,甲状腺危象,诊断及救治,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重 疾病,甲亢 未治,过度 挤压,发 病 机 理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm 以 上,39 以 上,烦 躁 不 安,大 汗 淋 漓,恶 心 呕 吐,未 达 140bpm,未 达 39,兴奋 焦虑,出 汗 增 多,食 欲 减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,对症支持,首选PTU,复方碘溶液 碳酸锂,受体阻滞剂 糖皮质激素,透析、血浆
11、置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU 复方碘溶液,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤 病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。 病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。 主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。,中老年女性居多； 病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸， 乏力、消瘦或腹泻等； 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。,临床特点,体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。 ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。 甲状腺摄131碘率：正常或增高，
12、不受外源性TH抑制。,检 查,治疗,首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。 不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,毒性多结节性甲状腺肿,又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer 病。 4050岁以上女性多见； 常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者； ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。 结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。,起病较慢，病情较轻 心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显； 一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。 治疗首选放射性碘治疗，剂量较
13、大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,垂体性甲亢,临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。 儿童多见； 轻、中度甲亢，甲状腺肿大； T3、T4升高，TSH亦升高； 摄碘率升高； CT可见垂体占位病变； 部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。 治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢； 然后行垂体放疗或手术。,甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。 体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。 甲状腺摄131碘率下降。 治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予受体阻滞剂。,桥本甲亢,系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。 典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。 TGAb和TMAb滴度升高。 预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。 治疗：不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。 发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。 临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。 去除原发病后甲亢很快痊愈。,谢谢！,
