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1、1,gynecology,韶关市妇幼保健院妇科 彭丹,异位妊娠 ectopic gestation,妇科急腹症,2,定义,异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕,3,主要内容,4,邻近器官,尿道 urethra 膀胱 urinary bladder 输尿管 ureter 直肠 rectum 阑尾 appendix vermiformis,邻近器官,5,生殖系统图,6,输卵管图,间质部interstitial 峡部isthmic 壶腹部ampulla 伞部infundibulum,7,异位妊娠破裂示意图,8,孕全图,9,正常妊娠图,正常妊娠,10,分类：,11,常见异位妊娠 的发生部位图
2、,输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠 1 宫颈妊娠0.5,12,输卵管妊娠分为,是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。,间质部24%,峡部 2025%,壶腹部 5560%,伞部 17%,因其发生部位不同分为,妊 娠,13,输卵管妊娠病因任何防碍受精卵正常进入宫腔的因素匀可造成输 卵管妊娠。,其他:,14,输卵管周围炎,是引起输卵管妊娠 的主要原因,输卵管黏膜炎,使粘膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于
3、该处着床。 （淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜）,主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）,慢性输卵管炎chronic salpingitis,15,正常输卵管,慢性输卵管炎,16,输卵管发育不良或功能异,输卵管发育不良或功能异常,发育不良：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤 毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等。 输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵的正常运行。 此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。,17,输
4、卵管发育不良或畸形图,18,输卵管手术史,输卵管手术史,输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能性亦增加。,19,辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术 的应用所致输卵管妊 娠的发生率为2.8%。 避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位 妊娠的机会较大。 其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响 输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受 精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵 着床于输卵管的可能性。,
5、其他病因,其他病因,20,输卵管子宫内膜异位症图,输卵管子宫内膜异位症,21,病理,输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化,病理,22,病理,输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育,1、输卵管妊娠的特点与结局,23,输卵管妊娠转归,24,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠流产 Tubal abo
6、rtion,25,Tubal abortion,Tubal abortion,输卵管妊娠流产图,26,输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠破裂 Rupture of tubal pregancy,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,27,输卵管间质部妊娠,输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕1216周。其破裂犹如子宫破裂，症状极为
7、严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。,28,ampullary pregnancy：8-12W (abortion,rupture) isthmic pregnancy: 6W (rupture) interstitial portoion: 4M(rupture),间质部妊娠图,29,陈旧性宫外孕,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。,30,继发性腹腔妊娠,继发性腹腔妊娠,无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹
8、腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,31,Secondary abdominal pregnancy,腹腔妊娠 示意图,32,病理2.子宫的变化,蜕膜变 A-S反应 增生期 分泌期或月经期,2.子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠 时相同的内分泌变化,子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。,33,输卵管妊娠子宫剖面示意图,输卵管妊娠子宫剖面示意图,未破裂的输卵管壶腹部妊娠,34,Pathology,2,1、输卵管腔
9、2、输卵管内血肿 3、绒毛侵犯管壁 4、绒毛膜 5、羊膜,输卵管妊娠剖面示意图,35,临床表现 Clinical manifestation,受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短,36,临床表现,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,37,（一）急性宫外孕,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。 如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 如出血后局限，则表现为一侧下腹痛； 如出血增多
10、，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,38,2体 征,（一）急性宫外孕,一般情况 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。 腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧， 但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻， 出血较多时叩诊有移动性浊音， 历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。 盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛。 宫颈有明显举痛， 子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及肿
11、块，边界不清楚，有触痛， 间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破,体 征,39,诊断,停经史 HCG测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 诊断性刮宫,诊断,40,hCG,hCG、 hCG测定(human chorionic gonadotropin) 绒毛膜促性腺激素测定,异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低 尿HCG定性试验（+） 血 -HCG定量试验,41,超声诊断,超声诊断 Ultrasonic Diagnosis,B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及
12、原始心管搏动。 由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误. 当 HCG18 KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.,42,阴道后穹窿穿刺,阴道后穹窿穿刺Culdocentesis,腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。 暗红色不凝血，说明有血腹症存在。 陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。 若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。 无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。,43,阴道后穹窿穿刺图
13、,44,腹腔镜检查,腹腔镜检查Laparoscopy,目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。,45,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫,目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,输卵管妊娠的鉴别诊断,输卵管妊娠的鉴别诊断二,输卵管妊娠的鉴别诊断图,宫内妊娠流产,急性输卵管炎,卵巢囊肿蒂扭转,49,治疗 Treatment,手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术 药物治疗：化学药物治疗 中药治疗 期待疗法：,手术治疗适用于,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 （如血 HCG
14、处于高水平，附件区大包块等） 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者,手术治疗适用于,根治手术,适用于内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。 输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,根治手术,保守性手术,适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合,保守性手术,腹腔镜手术,多数可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入,
15、常用药物为甲氨蝶呤（MTX)。 也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术. 亦可在腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术后易造成输卵管粘连，很少采用。,腹腔镜手术,54,腹腔镜手术图,腹腔镜手术与开腹手术相比，侵入性低、恢复快。,55,输卵管切开取胎术+输卵管切除术 图,输卵管切开取胎术+输卵管切除术,药物治疗,一、化学药物治疗 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；血-HCG2000U/L；无明显内出血；。 全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化疗药物如5-FU、米非司酮
16、等治疗成功的报告。,（二）中药治疗 祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。,少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。 适用于：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；血-HCG 1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块3cm或未探及；无腹腔内出血。 在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行B超和血-HCG监测,期待疗法,休克治疗原则,1、一般紧急治疗 2、补充血容量 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调 5、血管活性药物的应用 6、治疗DIC改善微循环 7、皮质类固醇和其他药物的应用。,腹腔游离血多者可行自体血回输，尤其是在血源缺乏的情况
