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1、新生儿胃食管返流,新生儿 2013.12.12,目录,一、定义 二、概述 三、主要病因 四、临床表现 五、辅助检查 六、诊断 七、相关因素 八、治疗 九、护理,定义,胃食管返流（gastroesphageal reflux,CER）是由于各种因素引起的食管下端括约肌（LES）功能不全,胃内容物反流人食管及其以上部位而产生的上消化道功能紊乱性综合征 分为生理性和病理性两种 生理性GER原因是婴儿贲门局部括约肌发育不全，表现为“溢乳”。无器质性病变，多在生后18个月内逐渐好转 病理性返流常有解剖学的异常或继发性病变，引起一系列症状如年长儿胸骨后烧灼感、反酸、婴幼儿顽固性呕吐和生长发育迟缓、反复不愈
2、的呼吸道症状等，称之为胃食管反流病(GERD),概述,胃食管返流是新生儿呕吐的常见原因，指由于全身或局部原因引起下端食管括约肌功能不全，胃内容物反流入食管的一种常见临床表现，并可引起严重的并发症。易发生于新生儿期，尤其是早产儿更多见，发病率可高达80%85%。可分为生理性和病理性，还有一种“寂静型”返流，不伴有呕吐，反流物滞留在口腔、咽喉，容易被忽视，常是导致新生儿吸入性肺炎、窒息、猝死的原因 。,主要病因,主要与食管下括约肌的抗反流屏障作用有关。其次与食管的蠕动功能 弱，胃肠动力不成熟及激素水平低下有关。 过去认为食管下括约肌(cardiac sphincter)是防止胃内容物反流的惟一解剖
3、结构。但现在认为GER并非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生。其中食管下括约肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣、膈食管韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。,主要病因,1.第一抗反流屏障-食管下括约肌 胎儿食管功能的成熟发生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括约肌位于食管末端与胃相连接处，其相应的食管黏膜有增厚改变，呈“Z”线，在抗反流中也起一定的作用。食管下括约肌压力(LESP)可因迷走神经兴奋而增加 。经过较长期研究观察到某些激素可以影响食管下
4、括约肌压力 。 由食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反流屏障。当胃内压力增高时，食管下括约肌反应性主动收缩，可超过增高的胃内压力,主要病因,食管下括约肌压力降低的患儿，其胃内容物易反流通过张力低的食管下括约肌。目前胃食管反流标准是胃内容物反入食管下段，每次周期为15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH为57)。但也有实验证明一部分正常食管下括约肌压力的婴儿也可有胃食管反流，这说明单独测定食管下括约肌压力并不能十分正确地反映临床上的差异,主要病因,2.第二屏障-食管正常蠕动 正常情况时，食管有效地通过蠕动发挥清除作用，而在某些病理性胃食管反流患儿时常可见到患儿食管蠕动振幅低，及食管黏膜抗酸
5、能力变弱。继发性蠕动减弱或消失，胃内容物可逆流向上经口溢出。食管炎往往使食管的蠕动能力受到影响，使清除酸性内容物时间延长,主要病因,3.食管黏膜抵抗力 胃内容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即与之接触，因为上皮前防御机制-管腔内黏液层、静水层和黏膜表面HCO-3能发挥物理、化学屏障作用 。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或胆酸的损害，当接触这类物质，黏膜电位差易改变，保护层受破坏。动物实验与临床观察证明，食管黏膜损伤最易发生于胃食管反流时。,主要病因,4.腹腔内食管段长度与His角 食管是一根软性消化管道，腹腔内压力增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形，食管与有效胃直径的比例为15，腹腔内食管仅需要压力超
6、过胃内压1/5时，即可发生关闭。食管腹腔段长度越长，功能亦越趋完善。年龄3个月的婴儿腹腔段食管甚短，故易发生胃食管反流 。,主要病因,5.胃的因素 已有报道证实相当高比例的胃食管反流婴儿有胃排空延迟，这种现象也解释了为什么食后发生反流多于其他时间。胃排空、扩张及胃内容物量的变化均可影响到胃食管反流。也有研究证实了正常新生儿一直到出生后12周才出现正常的胃蠕动波，成熟需要一段时间，这就影响了胃排空，易发生胃食管反流。胃底部有蠕动发生点，当发生食管裂孔疝，其胃底部往往纳入胸腔，导致胃底对液体排空的作用受到影响，也发生反流。另外，在蠕动波与幽门开放之间缺乏协调作用时也可影响到胃的排空。,主要病因,值
7、得提出的是，胃受到侵袭性因素影响常可诱发或加重胃食管反流。如近年报道Zollinger-Ellison综合征患儿胃酸分泌多，其发生胃食管反流亦明显增多。反流性碱性食管炎，十二指肠内容物中胃蛋白酶也有对胃及食管下端黏膜破损作用,临床表现,呕吐 体重不增 食管炎 肺部并发症 其他表现,临床表现,1、呕吐 最常见症状，90%以上患儿，生后第一周即可出现，表现为溢乳、轻度呕吐或者喷射性呕吐，呕吐较顽固。 2、体重不增 80%的患儿出现体重不增，导致营养不良。 3、食管炎 由频繁的胃酸反流所致。患儿表现为不安、易激惹或拒乳、流涎。若发生食管糜烂或者溃疡，可出现呕吐物含咖啡样物及便血。导致缺铁性贫血，发生
8、率约28%,临床表现,4.肺部并发症 呕吐物被吸入，可致肺部并发症，发生率为1675%。可引起窒息、呼吸暂停、发绀，可突然死亡。或引起呛咳、夜间痉挛性咳嗽，导致反复发作性气管炎、吸入性肺炎、肺不张等。反流可造成支气管反射性痉挛，反复发作性咳喘。有的患儿呕吐并不重，夜咳等肺部症状为仅有表现。CER治愈后，肺部症状随之消失。,临床表现,5.其他表现 精神运动发育迟缓（约占15%） 食管瘘 唇腭裂 心脏畸形,辅助检查,实验室检查 1、食管pH值测定 2、食管压力测定 影像学检查 1、食管钡剂造影 2、胃食管闪烁扫描 3、超声检查,诊断,上消化道造影是检查食管功能最有效的方法，可明确诊断 检查时，取头
9、低位，腹部加压可提高检出率 诊断标准为：5min内出现3次以上的反流,相关因素,低胎龄、低出生体重 开奶延迟 体位 腹内压增高 其他：缺氧和窒息,治疗,1、体位疗法 2、饮食疗法 增加食物的粘稠度。食用稠厚奶、藕粉奶或薄奶糕与牛奶混合 3、药物治疗 H2受体拮抗剂可抑制胃酸分泌，减少反流量，降低食管对酸的敏感。应用胃肠促动力药，常用的药物有甲氰咪胍、莫沙比利、吗丁啉、红霉素等。 4、外科疗法 保守治疗6周无效，出现严重并发症（消化道出血、窒息、营养不良、食管缩窄或食管炎等）为手术指正。,护理,1、病情观察 胃食管返流在早产儿中普遍存在，临床上对每一列早产儿都要加强巡视。护士主观上的重视是首位的
10、，及时的病情观察对预防相关并发症起主要作用。早产儿在生后5天内出现难以解释的溢奶、呼吸暂停应考虑是胃食管返流。如果患儿在喂奶后出现烦躁、HR加快，呼吸较前困难或不规则，伴呕吐，或检查口腔时见口角有奶液流出，应警惕是呕吐物返流引起各种并发症的先兆。应密切观察生命体征，常备吸引器、氧气、简易呼吸气囊等抢救物品和药品。,2、消化道护理,洗胃 经口简易喂养 及早微量喂养 早期微量喂养联合静脉营养 减少禁食次数和持续时间，缓慢增加奶量 非营养性吸允 刺激排便,3、体位护理,体位护理是内科治疗最常见及最方便的方法 （1）俯卧位 （2）倾斜式卧位：上半身垫高或床头抬高30，于哺乳后30min或睡眠时，采取俯
11、卧倾斜位，使患儿面向左侧，双臂屈曲置于头部两侧，每次3060min，需专人看护 （3）头高足低斜坡右侧位：上半身抬高2030，于喂奶后30min或睡眠时，每次3060min。,3、体位护理,（4）“双角度”体位：将患儿头抱于左臂上，面向母亲喂奶时的体位姿势，此时患儿身体长轴与水平面的角度及患儿左前斜位的角度均为4560，在喂奶后保持这种体位3060min 护士专职护理，准确记录，发现体位不当及时纠正，避免发生患儿俯卧位面部垂直向下或接近垂直向下时，导致缺氧，甚至窒息死亡。,4、喂养护理,一般呕吐患儿，采取1%碳酸氢钠盐水50ml洗胃，至洗液澄清。洗胃后注入1/2包妈咪爱，约10ml。并保留胃管
12、。观察患儿有无呕吐，可给予母乳喂养。早产儿可采用鼻饲法，每次喂养前先经胃管抽取胃内残余量，若残余量大于上次喂养量的1/3，可暂停喂奶一次。鼻饲时间每3h一次，每次1520min。对经胃肠道喂养不能达到生理需要的患儿，需静脉补足生理需要量。,5、健康教育,重视对家长的宣教。 护士应将本病引起的严重后果和体位治疗的原理深入浅出的讲述给家长，告知家长体位与饮食治疗的重要性和长期性。多说家长习惯将患儿头部靠于右臂肘部抱着，这与患儿所需体位相反，在指导体位喂养时需强调说明。有出院带药时，详细说明用药方法和注意事项，尤其是用药剂量。强调连续用药及门诊复查。,综述,早产儿胃食管返流受多种因素影响，早期的护理干预能有效防止胃食管返流的发生，避免各种并发症对患儿造成不利影响，使患儿恢复良好，从而提高早产儿成活率及成活的质量,
