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1、阑尾切除术后残端出血的诊治体会（附12例报告）【摘要】目的 探讨阑尾切除术后残端出血的机理和防范措施，为临床诊治提供决策。方法 回顾分析近年来收治的12例阑尾切除术后残端出血病例，对其出血的原因、防范的措施以及诊治的方法进行了必要的认识。结果 本组所有病例均再次行剖腹探查术证实为阑尾残端出血，并行相应处理；本组治愈10例，病死2例。结论 凡阑尾切除术后早期无明显原因的发生下消化道大出血者，在排除其它疾病所致出血的同时，首先应考虑阑尾残端出血之可能，如经短时间积极非手术治疗无效者，其明智之举是尽快的施行剖腹手术并予相应的处理；牢固的解剖学知识、规范的手术操作、娴熟的手术技巧，对于防止阑尾残端出血
2、极为关键。 【关键词】阑尾切除术 残端出血 早期诊断 外科干预 【Abstract】Objective To approach the mechanism andguard measure ofhemorrhagic stump after appendectomy, we provide decision for clinical treatment. Methods We retrospective analysis the 12 cases ofhemorrhagic stump after appendectomy. We analysis thehemorrhagic reason,
3、 theguard measure and the methods of diagnosis and treatment. Results All of the cases in thisgroup were done the exploratory laparotomy again to confirm that whether the appendiceal stump was bleeding. And all of the cases in thisgroup were been treated. As the result, the 10 cases were been cured,
4、 and 2 cases were died. Conclusion The patient which is massivehemorrhage at lowergastrointestinal tract without any cause, is firstly considered that the appendix stump was bleeding after removing the cause by other disease. If non-surgical treatment for a while to the patient was inefficacy, we mu
5、st operate to cut the belly open as soon as possible. Fast knowledge of anatomy, standard operative procedure and expert operation technique is key to preventhemorrhagic appendiceal stump. 【Key words】appendectomy hemorrhagic stump early diagnosis surgical intervention 阑尾切除术不仅是临床常见的手术，也是普通外科医生必须掌握的基本
6、手术之一。然而，阑尾切除手术后的并发症却往往被临床医生忽略，尤其是表现为以下消化道大出血的阑尾残端出血极易误诊、误治，造成不良后果。近10年来，我们几家医院共收治12例阑尾残端大出血病人，现分析报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男8例，女4例。年龄1869岁，平均32岁。 本组病例中有6例系本院以急性阑尾炎收入住院治疗的病人，其余6例为外院转入的阑尾切除术后病人。前6例于入院后施行急诊阑尾切除术。术后病理诊断：急性单纯性阑尾炎2例，急性化脓性阑尾炎2例，坏疽性及穿孔性阑尾炎各1例。本组行阑尾切除术者4例，另2例行阑尾切除加腹腔引流术。其残端结扎后均行荷包包埋处理。术后24h突然发
7、生下消化道大出血2例，48h内发生大出血者3例，72h后发生大出血者1例。每日排出暗红色血便3-5次，每次便血量400800ml。外院转入的6例病人分别于术后2472h发生便血、急性贫血或（和）不同程度的失血性休克。 1.2 治疗方法 本组10例经输血、补液、止血、抗休克等非手术治疗612h无效，病人仍有失血性休克和急性贫血，于再次行剖腹探查术。术中发现荷包缝合处青紫肿胀极为严重，结肠内有不同程度的积血；拆开荷包缝线后见阑尾残端断面有喷射状出血者4例，术中将其残端行8字缝合后用阑尾系膜覆盖；另4例见阑尾残端溃烂、坏死，并有活动性出血，其中3例行病灶处理后加盲肠壁修补术，1例于病灶处理后行盲肠造
8、漏术。 另2例系外院转入的老年病人于术后72h发生便血、急性贫血，曾误诊为消化性溃疡出血，在外院经禁食、补液、输血、止血，应用抗生素等保守治疗24h后出血仍未停止，全身情况急剧恶化而转入本院。经积极术前准备后急诊手术探查，术中见回盲部严重水肿，盲肠壁广泛坏死，阑尾残株及其周围糜烂、坏死，并有广泛的渗血及出血，行回盲部切除术。本组12例所采用的手术方法包括：拆除荷包缝合线，将阑尾残端行8字缝合或（和）切开盲肠壁止血；将过长的阑尾残株切除及病灶处理后加盲肠壁修补；处理病灶的同时行回盲部切除术。 2 结果 本组治愈10例，病死2例。病死的2例系外院转入病例，其中1例于再次手术后72h因脓毒性休克和全
9、身衰竭而死亡；另1例于再次手术后24h死于多器官功能衰竭综合症。治愈的10例中有6例于再次手术后发生并发症，其中切口感染3例，腹腔感染2例，炎性肠梗阻1例，均经相应的处理治愈。 3 讨论 阑尾切除术为临床广泛开展而常见的手术之一，但若阑尾切除术中处理不当亦可发生严重的并发症，应引以为戒1。阑尾残端大出血，是指阑尾切除术之后，发生在阑尾残端部分的出血，其主要表现为下消化道出血为主。阑尾残端出血，由于部位特殊，极为隐蔽，尚无特异表现，故其诊治棘手。众所周知，规范的阑尾切除术，其残端是在结扎后行荷包包埋的。一旦其残端发生大出血则血液直接流入肠腔，其主要表现为下消化道大出血，而腹部并无任何体征，因此，
10、阑尾切除术后其残端发生出血易于误诊，多酿成不良后果。阑尾切除术后是否发生并发症，主要取决于施术者的经验和技术水平，当然与阑尾的病变程度和病人的全身情况，以及局部解剖结构的变化也密切相关。阑尾切除术后并发残端出血十分少见2，常被误诊为消化性溃疡、胃肠道肿瘤或内痔等所致的出血，而延误了必要的手术治疗，值得临床应引以为戒。 3.1 阑尾残端出血的原因 临床实践证明，阑尾切除术后残端出血，不外乎有以下几种情况3：阑尾残端保留过长，或是包埋其残端的荷包缝合过大，手术后过长的残端组织继续发炎、坏死以及形成局灶性溃疡，致使阑尾基底部的盲肠壁也受到侵蚀和破坏，一旦侵蚀的血管腐蚀破裂即可发生局部病灶的出血，这种
11、情况一般发生在手术后3日左右。阑尾残端结扎线松脱，见于阑尾残端极度肿胀、增粗，在手术操作时其残端结扎过松，当水肿和炎症一旦消退，其结扎线便可松脱，致使其残端的断面发生出血，这种出血一般发生较早。钳夹阑尾根部时用力过大或结扎过紧，致使手术后其残端再形成一个新的断面所致出血，这种出血一般发生较晚。局部解剖结构变异，阑尾动脉在绝大多数情况下起源于回结肠动脉，但也有极少数起源于回结肠动脉的盲肠前支或后支，甚至回肠支，绝大多数为一终末血管，手术中只要把这些血管处理稳妥，一般在阑尾切除术后，其残端是不至于发生出血的，但有少数病例为二支血管并存，如其处理不当，于阑尾切除术后早期便可发生出血。其他，如凝血功能
12、障碍或血液病所致的出血，这在术前就应认真检查，加以防范。 3.2 阑尾残端出血的诊断 阑尾残端出血并不多见，由于部位特殊，极为隐蔽，则尚无特异表现，致使术前诊断困难，故在临床上往往误诊为消化性溃疡、肿瘤或内痔等疾病所致的出血。因此，我们认为，阑尾切除术后短期内（17日），突然发生下消化道大出血，或伴有不同程度的失血性休克以及急性贫血者，在排除消化道疾病或其他出血性疾病的同时，要高度警惕阑尾残端出血的可能。如有条件有必要行急诊纤维结肠镜检查以及增强CT等检查，对明确诊断有重要价值。但作为一般医院，由于条件受限，对于阑尾切除术后早期发生的下消化道大出血者，在排除其他疾病的同时，经短时间（612h）
13、积极地非手术治疗无效者，施行剖腹探查手术不失为明确诊断和相应处理的唯一有效方法。本组所有病例均行再次手术探查，即明确了出血的部位、原因及其来源，又进行了相应的处理。 3.3 阑尾残端出血的治疗 手术中处理阑尾残端的方法很多2，不外乎是阑尾残端单纯结扎、或缝扎后行荷包包埋等法；残端结扎、缝扎后加肠脂垂或阑尾系膜覆盖固定缝合法，或残端处理后行“Z字”或“8字”缝合包埋法等。我们的经验是，阑尾切除术中其残端的处理方法不能一概而论，最好根据局部病理解剖以及病人的全身情况综合决定，规范的手术操作和娴熟的手术技巧不失为预防阑尾残端出血的可靠方法。但是，无论采用哪种手术方法，一旦手术后发生残端出血，如经短时
14、间积极非手术治疗无效者，其明智之举是尽快的施行剖腹手术并予相应的处理，此为解决主要矛盾和扼制病情进展的唯一可靠方法。 3.4 阑尾残端出血的预防 临床实践证明，牢固的局部解剖学知识，规范手术操作，娴熟的手术技巧为预防阑尾手术后残端出血的可靠保障。在阑尾切除手术中，妥善地处理好阑尾及其周围相应的血管至关重要；尽可能将发炎的阑尾全部切除，其遗留的残端（根部）长短适度，以免埋下潜在隐患；钳夹其根部用力恰当，结扎应松紧适度，必要时可采用缝扎或8字缝合后结扎，荷包缝合以能包埋其残端为度，其结扎要牢固可靠，术中避免和减少不必要的创伤等均可有效的防止阑尾切除术后残端出血的发生。 参 考 文 献 1 陈锡厚，陈建新，邹建钢.阑尾切除术后再次手术24例分析J.实用外科杂志（编者按），1989,9（71）：359 -360. 2 徐成君，郭邦郡，李全兴，等.阑尾手术相关问题M.合肥：安徽科技出版社，1998. 3 徐思贵，蒋茂春，张旭阑尾切除术后残端大出血6例的诊治体会J.中国健康月刊，2009，28（8）：16-18.
