《郑州市国家医师资格考试报名表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《郑州市国家医师资格考试报名表（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、- 1 -附件 12013 年国家医师资格考试郑州考点各单位现场审核时间安排日 期 单位名称上午郑州大学第四附属医院、郑州大学第五附属医院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、河南省疾病预防控制中心、河南省红十字血液中心、河南省中医第三附属医院、黄河中心医院、河南省电力医院3 月 26日下午郑州大学第一附属医院、河南省职工医院、郑州大学第三附属医院、河南省人民医院、郑州市康复医院上午河南省地质医院、河南省职业病防治所、郑州大学第二附属医院、河南省中医药研究院、河南省中医院、153 医院、武警医院、郑煤集团总医院3 月 27日下午郑州人民医院、郑州市第六人民医院、郑州市第八人民医院、郑州市妇幼保健院
2、、郑州市儿童医院、郑州市骨科医院、郑州市颈肩腰腿痛医院、郑州市疾病预防控制中心、郑州市职业病防治所上午河南省中医学院第一附属医院、郑州市第一人民医院、郑州市第二人民医院、郑州市第三人民医院、郑州市中心医院、郑州市第七人民医院、郑州市第九人民医院、郑州市第十人民医院、郑州市紧急医疗救援中心、郑州市中医院3 月 28日下午 郑东新区、经济技术开发区、高新区、航空港区、惠济区3 月 29 日 荥阳市、上街区3 月 30 日 登封市- 2 -3 月 31 日 新郑市4 月 1 日 新密市4 月 2 日 巩义市4 月 3 日 中牟县4 月 4 日 全省公卫、全省中医师承和确有专长、全省部队、许昌市口腔4
3、 月 5 日 管城区4 月 6 日 金水区4 月 7 日 中原区上午 二七区4 月 8 日 下午 补报材料注：报名时间:上午 8：30-12：00，下午 13：30-16：30，4 月 8日下午 5:00报名截止。- 3 -附件 2郑州市 2013 年乡镇执业助理医师资格考试报名统计表（由各县市区卫生局填写）县（市、区） （盖章） 序号 姓 名性别 身 份 证 号学历及专业 工 作 单 位 从事岗位工作年限 备注以上 人已经报名资格审核，符合报考乡镇执业助理医师资格条件。局领导签字： 日期： - 4 -附件 3（河南西医）试用期考核合格证明姓名 性 别 出生年月民族 所学系、专 业 医学学历取
4、得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请级别 执业 助理 申请类别 临床 口腔 公卫试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间（年、月、日） 年 月 日 年 月 日试用期岗位类别 临床口腔公卫 试用期岗位专业试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况 试用机构法人 试用机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注 试用机构院办公室电话：注：1、本表由试用机构填写，试用机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别和试用期岗位类别必须相一致3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章- 5 -4、试用机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件 4（河南中医）试用期考核合
5、格证明姓名 性 别 出生年月民族 所学系、专 业 医学学历取得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请级别 执业 助理 申请类别 中医 中西医结合试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间（年、月、日） 年 月 日 年 月 日试用期岗位类别 中医中西医结合 试用期岗位专业试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况 试用机构法人 试用机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注 试用机构院办公室电话：注：1、本表由试用机构填写，试用机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别和试用期岗位类别必须相一致3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章- 6 -4、试用机构院办公室电话用
6、于核查本表内容真实性，必须填写附件 5（西医类别助理申请执业）执业时间及考核合格证明姓名 性 别 出生年月民族 所学系、专 业 医学学历取得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请级别 执业医师 申请类别 临床 口腔 公卫试用机构名称、地址、邮编及登记号发证日期： 年 月 日助理医师执业证书取得时间及编号 证书编号：执业时间 年 月 日 年 月 日执业类别 临床口腔公卫 执业科目执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况 执业机构法人 执业机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注 执业机构院办公室电话：注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别
7、和执业类别必须相一致- 7 -3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件 6（中医类别助理申请执业）执业时间及考核合格证明姓名 性 别 出生年月民族 所学系、专 业 医学学历取得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请级别 执业医师 申请类别 中医 中西医结合试用机构名称、地址、邮编及登记号发证日期： 年 月 日助理医师执业证书取得时间及编号 证书编号：执业时间 年 月 日 年 月 日执业类别 中医 中西医结合 执业科目执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况 执业机构法人 执业机构公章（负责人）签字： 年 月 日备
8、注 执业机构院办公室电话：注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责2、申请考试类别和执业类别必须相一致- 8 -3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件 7执业证明同志， 学历， 年获得助理医师资格证书 ，证书号码 ， 年 月 日- 年 月 日在 医院 科执业，执业时间为 年，执业类别 ，执业科目。特此证明。执业机构法人 执业机构公章（负责人）签字： 年 月 日- 9 -考点盖章年 月 日附件 8（河南西医）乡镇执业助理医师任职时间证明姓名 性 别 出生年月民族所学系、专业医学学历
9、取得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请报考类别 乡镇执业助理医师所在卫生院名称、地址、邮编及登记号任职时间 年 月 日 至今岗位类别 临床口腔公卫 试用期岗位专业工作期间基本情况任职单位意见 乡（镇）卫生院法人 机构公章（负责人）签字： 年 月 日- 10 -备注 乡（镇）卫生院办公室电话：注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件 9（河南中医）乡镇执业助理医师任职时间证明姓名 性 别 出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请报考类别 乡镇执业助理医师所在卫生院名称
10、、地址、邮编及登记号任职时间 年 月 日 至今岗位类别中医 中西医结合师承和确有专长试用期岗位专业工作期间基本情况- 11 -任职单位意见 乡（镇）卫生院法人 机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注 乡（镇）卫生院办公室电话：注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件 10报考乡镇执业助理医师资格考试知情同意书依据卫生部、国家中医药管理局关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知 （卫医政发201116 号）有关要求:(一)乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。（二）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医
11、士享受待遇。（三）国家不设置乡镇执业医士资格考试。（四）通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。（五）通过考试后并在报名所在乡镇卫生院执业满 5 年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。以上内容已全部知晓，并认真执行。- 12 -报考人签名： 签字日期： 年 月 日附件 11乡镇执业助理医师资格考试报名审核法人责任承诺书为加强本单位医师资格考试管理工作，落实乡镇执业助理医师资格考试管理措施，确保考生报考条件真实有效，现承诺如下：一、严格按照河南省卫生厅、河南省中医管理局转发卫生部、国家中医药管理局关于扩大乡镇执业助理医师资格考试
12、试点范围的通知（豫卫医201161 号）有关要求，加强乡镇执业助理医师资格考试政策宣传和考生报名资格审查。二、严格遵守医师资格考试违纪处理暂行规定要求和责任追究制度，严格做好本单位参加乡镇执业助理医师考试人员资格审核及出证工作。三、经审核，特此证明我单位 - 13 -具备报名资格。如有不实，本人愿承担一切法律责任。 法定代表人签名 乡镇卫生院（公章）（手写签字，请勿用章） 年 月 日省辖市卫生局（公章）年 月 日附件 12西医类别现场报名提交材料及排列顺序一、报考临床助理执业医师1.毕业证书；2. 学历证明/学历认证证书；3.报名表；4.试用期合格证明；5.身份证原件、复印件。二、临床助理执业
13、医师报考临床执业医师1.助理资格证书；2. 执业证书； 3.毕业证书；4.学历证明 /学历认证证书；5.报名表；6 执业期满证明；7. 身份证原件、复印件。三、直接报考临床执业医师1.毕业证书；2. 学历证明/学历认证证书；3.报名表；4.试用期合格证明；5.身份证原件、复印件。四、公卫类考生提交材料同临床类考生五、口腔类考生提交材料同临床类考生，但所在试用医疗机构应具有口腔诊疗科目，并提交该医疗机构执业许可证复印件。试用机构是二级以上医疗机构的不需提交。六、应届研究生报考临床执业医师1.学生证；2.第一学历证书； 3.学校研究生处出具的准予该生 2013 年毕业的证明（注明其所学专业） ；4
14、. 报名表；5. 学校教学医院出具的实习证明；6. 身份证原件、- 14 -复印件。注：须在 2013 年 9 月 1 日前到考点验证毕业证及学位证。七、个体诊所从业人员临床助理医师报考临床执业医师1.助理资格证书；2. 执业证书； 3.法定代表人资格证书；4.法定代表人执业证书；5.毕业证书； 6 学历证明/学历认证证书；7. 报名表； 8.执业期满证明；9. 医疗机构执业许可证复印件；10.身份证原件、复印件。八、报考乡镇执业助理医师（临床类别）1.毕业证书；2. 学历证明/学历认证证书；3.报名表；4.任职时间证明；5.考生与报名所在乡镇卫生院签订的，考试合格后执业至少满 5 年的合同；6.
