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1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,消化内科 王素平,药物治疗仍然为目前最常用的有效治疗方法,即刻开始治疗； 可降低门脉压力（不同于内镜治疗）； 有利于内镜检查及治疗； 对EV、GV、门脉高压性胃病均有效。,快速降低门脉压力,减少内脏血流量 药物治疗的关键,优点,常用药物 血管加压素及其类似物 （垂体后叶素、特利加压素） 生长抑素及其类似药物 （生长抑素、奥曲肽） 其他药物（抑酸药、受体阻滞剂、止血药）,三腔两囊管止血,适用于食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。 物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目
2、的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。,内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法,1.内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 2.内镜下硬化治疗术(EVS) 3.内镜下组织胶注射治疗术（EVHT）,是内镜下治疗EV的主要方法之一。 1986年Stiegmanm首先报告。 能有效的消除曲张静脉且并发症较少。 其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。 目前唯一可用于EV一级预防的内镜治疗方法。 现多有报道将EVL用于急诊止血治疗。,1.食管静脉曲张套扎治疗(EVL),急性缺血、无菌性炎症浅溃疡及疤痕使静脉腔闭塞。,静脉血 栓形成,曲张静脉血流中断,套扎治疗的机制,套扎治疗的机制,套扎后,急
3、性缺血,浅溃疡形成,套扎前后食管血流图,EVL的螺旋上升结扎法,套扎要点,EVL吸引过程视野全变红,胃镜检查见食管静脉曲张,食管静脉曲张套扎治疗,食管静脉曲张完全消失,套扎治疗后出血的可能原因,治疗后早期再出血的原因：橡皮圈小、吸引力大、结扎紧，造成被结扎静脉球机械切割，被结扎的静脉球小，橡皮圈滑脱也可以引起出血。 正常脱圈后再出血的原因：曲张的静脉过于粗大，曲张静脉直径大于橡皮圈直径，结扎时只将部分静脉吸引到橡皮圈内，未能结扎整条静脉,未能完全阻断血流，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。,套扎治疗脱圈后出血的防治措施,严格掌握适应症。 吸引时“满堂红”。 多环密集套扎。,2.食管静脉曲张硬化治
4、疗(EVS),机制：硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引起白细胞侵润，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，3-4周发生纤维化，血管闭塞，以上病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切关系。 硬化治疗的主要作用：增加静脉管腔的厚度，形成静脉内血栓，使静脉管壁及其周围组织发生坏死、纤维化，从而达到止血与消除静脉曲张的作用。,硬化剂注 射入静脉,血管内皮 破坏,白细胞浸润 血栓性静脉炎 纤维母细胞增生,局部组织 坏死，重者 形成溃疡,1014d,肉芽 组织,纤维化 血管闭塞,34w,一周,食管静脉曲张硬化治疗机制,EVS适应症 EVS禁忌症,急性食
5、管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发； 既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。 不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。,注：1、由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用EVS。 2、可进行硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张的患者。,有上消化道内镜检查禁忌证； 出血性休克未纠正 肝性脑病期； 伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水; 或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。,组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触3-5秒钟即形成固体即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。 栓塞治疗术原理与EVS相似，适应症与EVS
6、基本相同，且可用于GV，故较EVS适应症更为广泛。该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。并发症主要为排胶出血、异位栓塞、败血症，但发生率很低。,3.内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术（EVHT）,氰基丙烯酸盐,血 管,血液,药物,聚合反应,固体栓子,止血,胃底组织胶注射原理,碘化油 （48）,组织胶,碘化油（48）,注射前 预充1.3ml,选点后V 内注射1ml,注射NBCA 后再注射 1.4ml,注：1-2周可重复注射。 1周、2周、1月、3月及6月复查胃镜。 可重复治疗至胃静脉闭塞。,三明治夹心注射方法目前最好的注射方法 总量根据胃曲张静脉的大小估行，最好一次将曲张静脉闭塞。,组织粘合剂治疗方法
7、,胃底静脉曲张组织胶注射,适用于内镜治疗后小的残留静脉曲张或新生的小的静脉曲张。 在曲张静脉出血灶的双侧或在曲张静脉上多处用金属夹钳夹，阻滞静脉血流引起静脉管道的闭塞，而不致靶区周围缺血坏死，因此发生局部或全身并发症的危险较小。,食管静脉曲张钛夹治疗,食管静脉曲张钛夹治疗,食管静脉曲张支架置入,可取出、覆膜、金属支架,门静脉,脾静脉,肠系膜下静脉,经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）,肠系膜上静脉,TIPS,优点： 能在短期内明显降低门静脉压； 与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）。 急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达9099。,TIPS优缺点,缺点： 明显增加肝性脑病的危险。 支架堵塞。 其中远期（1年）疗效尚不十分满意。 *影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月。,感谢您的聆听！,
