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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017年第一版）,禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。 H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。 普遍对热敏感，加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,病原学,2,流行病学,传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 潜伏期：多为7天以内，也可长至10天 传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物
2、而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。 高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,3,2016-2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化,Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017,2016年9月-2016年11月均为散发病例 2016年12月至2017年1月病例集中出现 仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例,4,人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史,Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 201
3、7,四分之一感染者为农民 禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素,5,传播途径,具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。,少数为轻症 (n=5) 轻中度流感样症状，未并发肺炎 主要为儿童和青壮年 流感样病例监测发现,多数为重症 (n=111) 肺炎进展迅速, 并发ARDS 主要为老年患者 死亡率30%左右 临床医生发现,Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97. Dennis KM I, et al. BMJ 201
4、3;,临床表现,人感染H7N9禽流感的两种临床类型,7,人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*,临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40% 仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗,8,*重症定义： 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,临床表现,潜伏期：一般为34天。 症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发
5、展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。,实验室检查,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,实验室检查,3、病原学及相关检测。采集呼吸道标本送检（如鼻咽 分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出 物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上 呼吸道标本,影像学表现,发生
6、肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液,12,影像学表现,早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现,发病第7天,发病第9天,发病第16天,发病第42天,13,Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.,早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影,Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62
7、.,14,病变范围快速增大,Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.,15,恢复期出现纤维化或组织牵拉表现,Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.,患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月,16,病原学检查,PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准,采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,17,诊 断,流行病学史：发病前1
8、0天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。,疑似病例,流行病学史,临床表现,确诊病例,临床表现,病原学检测阳性,26,重症病例,符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。,易发展为重症的危险因素,重症的危险因素： （1）年龄65岁。 （2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 （3）发病后持续高热（T39）。 （4）淋巴细胞计数持续降低。 （5）CRP、LDH及CK持续增高。 （6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素
9、可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等,28,重症因素,-为何重症较多 有些就诊时已是重症 有些症状严重时才去就诊 首诊未给于磷酸奥司他韦 抗病毒疗程不够 滥用激素掩盖病情 症状不典型或基础疾病掩盖,H7N9禽流感感染患者需要综合治疗,（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 （二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 （三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。 （四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。 （五）中医药辨证论
10、治。,30,防控与隔离,根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定执行。 人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。,31,主要诊疗原则,-流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒 把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物 感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素 -不要依赖病毒检测 咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性 H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂
11、类药物,抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长,金刚烷胺类药物,金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,33,抗病毒用药 抗病毒药物使用原则：对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。,（1）磷酸奥司他韦胶囊 成人剂量75mg每日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药： 体重不足15Kg者，予30mg每日2次； 体重1523Kg者，予45mg每日2次； 体重不足2340Kg者，予60mg每日2次； 体重大于40Kg者，予75
12、mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,抗病毒用药,（2）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 （3）扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。,用药问题,不要等检测结果再用药 1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 2.能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦 抗病毒疗程 1.重症需抗病毒2
13、周或更长时间，病毒检测才转阴 2.检测结果受多种因素影响 3.咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,抗菌药物的使用,不主张随意“大包围”式使用抗生素 抗生素使用指征： 1.明确存在继发细菌感染 2.有继发细菌感染充分证据 推测发生感染的部位和可能的致病微生物 1.既往病史，基础疾病 2.发病后的治疗情况 3.临床细菌学检查结果 根据病人的器官功能状况选用抗生素,糖皮质激素的使用,总原则： 1.不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法 2.轻症不用，重症酌情使用 可以考虑使用的情况 1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快 2.原有需要使用激素的基础疾病 3.临床细菌学检查结果,治 疗,加强支持
14、治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。,中医药辨证论治： 热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者） 治法：清热解毒，宣肺止咳 热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者） 治法：解毒泻肺，益气固脱,39,重症病例的综合治疗,采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。,40,重症病例的呼吸支持,氧疗：患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:,吸空气时SpO224bpm),呼吸
15、困难或窘迫。,机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。,重症病例的呼吸支持,出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩,运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。,无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气,无创机械通气,有创机械通气,有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO),42,重症可使用双倍剂量并 延长抗病毒治疗时间,虽然在有限的研究中高剂量(150 mg, bid)奥司他韦并未显示出更 好的临床疗效, 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间 可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率 并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量 奥司他韦治疗。,43,目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10 d),早检早治流程图,45,46,谢 谢,
