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1、危重病医学 Critical care medicine 第一章 绪 论,麻醉学系 罗向红,危重病医学,危重病医学（critical care medicine CCM）：是一门研究危重病症发生、发展规律及诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。 CCM具有多学科交叉、渗透的特点。 广义的CCM包括了急诊医学的内容。,基本内容,1危重病诊治的共同临床基础，以水、电解质、酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容 2危重病人的临床监测技术与判断 3危重病人的主要治疗技术 4主要危重病症的病理生理学机制 5心肺脑复苏,危重病医学 Critical care medicine,集中治疗 现代医学最新的监测和
2、治疗手段 整体的原则,课程特点与学习要求,共同通路（common path）整体的观点 本教材以危重病症的监测、诊疗和复苏作为基本内容。 复苏监测诊疗,概 念,危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段 逆转疾病发展 维护器官功能 维护内环境 提高存活率 提高生存质量 重症监护病房（Intensive care unit,ICU）,麻醉学的发展简史,近代麻醉学的发展经历了三个阶段: 1.麻醉 医疗技术科室 2.临床麻醉学 临床医学三级学科 3.麻醉学(anesthesiology)或麻醉与危重医学 (anesthesia and critical care) 临床医学二级学科 麻醉与复苏科(de
3、partment of anesthesiology and resuscitation) 麻醉与危重医学科(department of anesthesia and critical care),麻醉医师与危重病救治,工作特点决定： 日常工作：生命的支持、维护与调控： 围术期病人及非手术病人的会诊与处理 当代麻醉医生已实际上承担了围术期的内科医生和危重病医学专家的职责： 现代麻醉科医生的知识结构与实际能力要求有危重病的三基知识,麻醉学与危重病医学,麻醉科医师工作的基本点是对病人生命功能的监测、维护、支持与调控。麻醉学的发展与危重病医学的发展具有不可分割的内在联系。 掌握危重病医学的基本理论、
4、基本知识与基本技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的重要组成部分。 危重病医学临床麻醉学,名称与基本概念,危重病医学： 狭义：急性危重病症内环境严重失衡、器官功能衰竭 广义：一切可能危及生命的疾病或综合征，含急诊医学,急诊医学涉及范围很广，包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。主要工作职责是院前急救及院内决定性诊疗措施 急诊医疗体系由院前急救、医院急诊室、ICU构成。救护运输、通讯调度的急救网络。 急救医学主要指现场急救或初步急救出事地点的初步处理及生命支持 灾害医学：医疗救护、卫生防疫、后勤支持等，属急诊医学中的特定内容。,急诊医学 急救医学,复苏,复苏（resuscit
5、ation） ：在病人心跳呼吸停止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复苏。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）,危重病医学的发展史概述,历 史,19世纪50年代 克里米亚战争期间， Florence Nigntingale 把可望救治的重伤员 安置在靠近护士站的地方,历 史,1863年南丁格尔曾撰文： “在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见 ”,历 史,1923年 Dandy
6、美国Hopkins医院 脑外科术后恢复室三张病床 1930年 Kirschner 德国 恢复室与ICU混合型病房 第一次世界大战后 麻醉后恢复室（PAR）,历 史,1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行 一天内，75人呼吸麻痹 24小时有250名医学院学生手捏气囊 260名护士参加床边护理及执行医嘱/天 250筒氧气/天 27名工人更换氧气筒 史无前例，死亡率从87%降到40%以下,历 史,1954年 第一篇ICU文章 首次提出“加强监护医疗”概念。 19551959年先后发表ICU论文33篇 1958年 英格兰Southampton医院 加拿大Toronto医院 呼吸ICU或称RICU 1
7、962年 美国Bethany医院 冠心病ICU（CICU），又称CCU,历 史,70年代初 漂浮导管血流动力学监测 起搏器 血管扩张剂使用 1963年 美国Safar教授首次开设培训课程 危重病医学 Critical care medicine,CCM 1970年美国成立危重病医学会（ Society of Critical Care Medicine， SCCM）,历 史,60年代 654-2治疗中毒性休克 70年代 “三衰”病房 91年 等级医院必需 2001年 广东省率先成立了 广东省危重病专业委员会 目前，ICU基本普及，有待提高 卫医政发(2009)9号医疗机构诊疗科目名录中增加一级
8、诊疗科目”重症医学科” 代码28,加强医疗病房,加强医疗病房（intensive care unit ICU）： 是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。,ICU的特点,（1）病人来自多专科； （2）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、及时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗； （3）具有先进的治疗手段； （4）ICU医师与各专科医师的协同诊治； （5）训练有素的护理人员； （6）现代管理模式所带来的高质量和高效率。 因此，ICU的建立是医院现代化建设的标志，也是医院综合水平的体现。,ICU (intensi
9、ve care unit ) 设 置,床位与布局 住院总床位数的2%3%/医院总床位数的l2，外科病床的3-5% 封闭式单间，20m230m2 大房间，15m220m2,ICU 设置,ICU人员配备 固定的专职ICU医师 床位数与医师人数比例为1：11.5 床位数与护士人数之比为1：23 外科ICU护士人数应按1：34配备 护工、卫生员、物理治疗师、仪器维修保养工程师及检验技术员,ICU 设置,ICU人员配备 医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声波室等）学习、培训； 护士进行ICU专业监护技术培训，经考核合格后方可从事ICU护理工作,ICU 的设备及仪器,除颤器 心电图机
10、血气分析仪 床旁X光机 超短波理疗仪 肺部扣击治疗系统,危重的标准ICU收治范围,1974美国危重病医学会治疗评分系统therapeutic intervention scoring system TISS评分（治疗干预评分） 1983补充修改 1985年急性生理功能及慢性健康状况评估评估acute physiology and chronic health evaluation APCHE II,ICU收治范围和指征,收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的患者 一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者,ICU收治范围和指征,循环系统
11、心搏骤停或复苏后生命体征不稳定 各种类型的休克； 急性心功能不全 急性心肌梗死和不稳定型心绞痛 严重心律失常 高血压危象等,ICU收治范围和指征,呼吸系统 急性呼吸功能不全 急性呼吸窘迫综合征 慢性呼吸功能不全需进行机械通气治疗者 急性肺栓塞,ICU收治范围和指征,其他 急性肾功能不全 急性肝功能不全 疾病引起的大出血 危重创伤、多发伤伴生命体征不稳定或伴有心、肺、肾等重要器官功能不全,ICU收治范围和指征,急性重症胰腺炎 重大、高危手术围手术期需进行 系统监护和治疗（如心脏大血管手术 或介入治疗；器官移植手术等） 严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调 多器官功能障碍综合征（）,ICU收治范围和指
12、征,严重感染并发器官功能障碍 电击伤、溺水、自缢、中暑 妊娠中毒症 播散性血管内凝血（DIC） 甲状腺机能亢进危象/减退危象 肾上腺危象 非酮症性昏迷,常用治疗手段,镇静及镇痛 呼吸治疗 氧疗 肺部物理治疗 机械通气 支纤镜灌洗 循环支持,维持水电解质及酸碱平衡 预防应激性溃疡 制酸：H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 生长抑素：善得定、施他宁 合理应用抗生素防治感染 保护脑功能 低温、脱水、激素、神经营养药,常用治疗手段,CRRT治疗：肾功能不全 SIRS和MODS、 ARDS 感染性休克 重症胰腺炎等,常用治疗手段,营养支持 肠外营养：热量2535Kcal/kg/d 糖5060%，脂肪3040% 氮:非蛋白热卡=1 :100150 肠内营养：经口、胃管、肠造瘘 促进合成代谢：生长激素,常用治疗手段,保护胃肠道功能 早期肠内营养、生长激素、 免疫营养,常用治疗手段,对症及支持治疗 纠正凝血功能障碍，补充凝血因子 控制血糖水平 提高免疫功能,常用治疗手段,ICU护理特点,病人无家人陪伴 环境陌生 病痛折磨 束缚多 表达受限,基础护理工作量大 静脉注射用药多 管道护理多 医嘱更改频繁 精神压力大,护理特点,心理护理 管道护理 保持管道通畅：定期冲管 预防感染 预防管道脱出,护理特点,呼吸道护理 吸氧 翻身、拍背，协助排痰 病情观察 仪器操作,谢谢,
