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1、肝内胆管结石,2016-6-16龙娟,主要内容,病例介绍-一般资料,床号：25床 姓名：张力维 性别：女 年龄：59岁 入院时间：2016-05-11 术前诊断：1、原发性肝内外胆管结石并急性胆管炎 2、急性结石性胆囊炎 3、肝多发囊肿 4、高血压病 5、冠心病,病例介绍-病情简介,患者诉10年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，患者于当地医院反复治疗，病情未见明显好转。1周前症状再次发作，当地抗炎治疗无好转后遂来我院就诊，起病以来，食欲较差，体重无明显改变。 入科时，患者神志清楚，体温 36.5 脉搏 82次/分 呼吸
2、20次/分 血压 123/74mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝区叩痛，墨菲征阴性，肠鸣音较弱。,病例介绍-既往病史,Company Logo,病例介绍-辅助检查,左肝内胆管结石 肝多发囊肿,手术情况,患者于2016-5-20在全麻下行胆囊切除+肝囊肿开窗引流+胆总管切开取石+T管引流术+左半肝切除术；术后转入ICU，于5-23转入我科进一步治疗； 术后管道：1、胃管 2、右颈内深静脉置管 3、腹腔引流管 4、肝断面引流管 5、T管 6、尿管,病例介绍-目前情况,Company Logo,Company Logo,肝内胆管结石的概述,肝内胆管结石： 系指左右肝管
3、汇合 部以上结石。,Company Logo,结石形成的重要因素,结石形成的必要条件,胆道蛔虫,女性男性,肝外胆管结石的临床表现,1、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射 2寒战、高热 3黄疸 4消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。,辅助检查,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MR
4、I+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,ERCP PTC,胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,Company Logo,肝内胆管结石的治疗,外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,Company Logo,肝内胆管结石的手术方法,1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4
5、.原位肝脏移植术 常需多术式联用,肝胆管切开取石术,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝部分切除术,病例介绍-既往病史,潜在并发症,护理措施术前,1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位。 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 护理评价:患者疼痛减轻,2、有窒息的危险 护理目标 患者未出现窒息的现象 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口 护理评价 患者未出现窒
6、息的现象,护理措施术前,3、焦虑/知识缺乏 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备 护理措施： 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感 护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备,护理措施术前,肝内胆管结石的术后护理,1、疼痛 护理目标： 疼痛缓解或减轻 护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛
7、的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受,术后护理,2、体液不足 护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常 护理措施 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质 2）根据血压和尿量的情况调整输液速度。 护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。,术后护理,护理措施： 1）密切监测患者体温变化，注意有无发热。 2）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 3）遵医嘱正确使用抗生素 4）补充营养和水分。 5)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受
8、凉，定时翻身。 6）加强心理护理,术后护理,4、营养失调 低于机体需要量 护理目标： 患者体重无明显减轻 护理措施： 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白、静脉营养液等 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。 护理评价：患者目前体重无明显减轻,术后护理,5、引流管失效的可能 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 护理措施： 1）妥善固定各引流管 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 3）严格交接班 4）每日更换引流袋，严格无菌操作 护理评价：各管道均引流
9、通畅，颜色、量和性质均在正常范围内,术后护理,6清理呼吸道低效 护理目标：患者呼吸正常 护理措施： 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除 护理目标：患者呼吸正常,术后护理,7、跌落/有皮肤受损的可能 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象 护理措施： 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者 2）护士加强巡视 3）严格交接班 4) 嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 5）保持床单位整洁干燥 6）协助患者翻身、行防褥护理 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象,术后护理,8、知识缺乏 护理目标：患者基本掌握
10、术后相关护理知识 护理措施 1）告知患者及家属术后相关的护理知识 2）对患者留置T管进行宣教 护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识,术后护理,9、潜在并发症 一、出血 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染） 三、胆漏 四、静脉血栓,术后护理,Company Logo,术后护理,出血,感染,胆漏,静脉血栓,1）每日行口腔护理、尿道口护理 2）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化 3）观察患者切口是否有红肿热痛等现象 4）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。,上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压
11、下降、休克（保持引流通畅）,鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等,监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药,健康指导,（1）T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时报告 （2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分 （3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。 （4）复查：带T 管的患者术后三个月左右到科室复诊，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔除引流管。,T管早期夹管的问题： 长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能的恢复，影响消化吸收。早期夹闭T管、或抬高引流管、减少胆汁流失。,新进展,Thank You !,
