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1、2015.4.16,儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题 Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients,Boai Hospital of Zhongshan，PICU Southern Medical University,两个重要的相关的定义,难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013
2、年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎（severe MPP, SMPP） 更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢,目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条； 明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温38.5或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、
3、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱）,重症MPP诊断标准,RMPP发病机制,过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常肺内和肺外过强的免疫反应 型超敏反应（共同抗原） 激素和丙球使用的依据 耐药（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显 MRMP持续刺激诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性） 混合感染,临床特
4、征,合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP） 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿） 肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤）,重症MPP的早期识别,何时经正规治疗持续发热超过35天（预警） 观察内容 体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。 肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的2/3）和/或伴胸腔积液；CT值大于40HU（坏死性肺炎可能） 血清学指标（ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质） 出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现-脏器功能评价（尤其
5、是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测,重症MPP早期识别-血清学指标,CRP水平：准确度最高，40mg/L ESR水平：47.6mm/h LDH水平：250IU/L LDH364IU/L，必须静脉使用糖皮质激素 LDH在302-363IU/L，考虑使用糖皮质激素 IL-8水平：与LDH水平相关 其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数,其他与临床相关的指标,MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重） 重症MPP支气管镜检查2周内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）
6、、4周以上特征性改变 早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好，预后好 对激素不敏感者，预后差，并发症多,MPP临床及影像学特点,临床特点（症征不符）,年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症反应重） 影像学主要表现为实变，单侧为主,婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。,MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。,MPP影像学表现,支原体肺炎的组织
7、学特征是急性细支气管炎 X片： 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影； 与病毒肺炎相似的间质性改变； 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影； 单纯的肺门淋巴结肿大型 CT： 结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征（扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等 部分MPP可表现为坏死性肺炎,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）,MPP胸部影像学表现赵顺英教授总结,间质病变为主：婴幼儿多见间质病变或散在斑片影 肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影； 肺泡浸润为主：年长儿多
8、见肺实变及胸腔积液 病变大小形态差别较大，分类：实变坏死型、实变不张型 以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形， 也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。 混合病变：同时有上两型表现 气管细支气管炎型,阅片要点,小婴儿-间质、小叶性肺炎表现 肺门影浓 肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别） 大儿童- 多见实变（肺门影浓） 实变坏死、实变不张 可伴有胸腔积液 混合病变 具有上述的表现 可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液,影像转归,肺实变较间质病变吸收慢 合并混合感染时吸收慢 一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸收 也有报道：症状消失1年后胸部X线才完全恢复。,儿童肺炎支原体肺炎诊
9、治专家共识（2015年版）,重症MPP-并发症的诊治,重在有意识，早期识别和交待,MPP引起多系统损害机制,炎症反应：感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤。 高凝状态：引发血管炎或血栓形成致血管闭塞。 共同抗原学说：感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外靶器官病变，出现症状。,重症MPP肺内外并发症,肺内并发症 胸腔积液 肺不张 气胸 坏死性肺炎/肺脓肿 肺栓塞 闭塞性细支气管炎 支气管扩张,肺外并发症 心血管系统 心肌炎、心包炎、KD 消化系统 神经系统 血液系统 泌尿系统 皮肤表现 肌肉关节,重症支原体感染-肺外并发症（约25% MPP）,常发生在起
10、病2d至数周 对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。 皮肤、粘膜损伤常见 皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见 重者表现为Stevens-Jonhson syndrome：粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。 心血管系统受累亦较常见 多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎 可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）,MPP肺外并发症,血液系统： 常见：自身免疫性溶血性贫血 血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、DIC等。 肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞 神经系统 吉兰-巴雷综合征、
11、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等 消化系统 肝大和肝功能障碍，少数胰腺炎 其他：肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。,难治性MPP-治疗策略,治疗策略,早期、足疗程抗支原体治疗 重视支原体耐药 喹诺酮类（环丙）、四环素类。 确定是否混合感染，联用抗感染药物（尤其是肺炎链球菌） 抑制过强的免疫反应 糖皮质激素 MPP急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用， 肺部实范围越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d，12天,治疗策略,重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞 对于D二聚体明显升高者（5以上），
12、即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。 纤维支气管镜治疗 难治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。 支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。 其他对症处理,重症支原体感染-抗感染方案,阿奇霉素,剂量：10mg/kg.d，qd 疗程 轻症，3天1疗程 重症： 连用57天，4天后给第2疗程 何时可以给静脉制剂 对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该慎重 红霉素的使用 支原体血症 6月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征 停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征,耐药支
13、原体感染的治疗,可以选择四环素类和喹诺酮类 四环素类 ：多西、米诺、替加环素（8岁以上） 喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？,糖皮质激素在重症MPP 治疗中的作用,指征：难治性、重症MP感染、ARDS、肺外并发症（中枢、血液系统） 常规疗法 对于大多数重症和难治性MPP，常规剂量泼尼松龙1-2mg/kg/d，疗程37天 早期启动时机（LDH大于300） 量的问题（以下情况应考虑较大剂量1020mg/kg.d） 持续高热大于7天，CRP大于110mg/l，中性粒细胞大于0.78，淋巴细胞小于0.13，LDH大于478IU/L，铁蛋白大于328g/l。肺CT提示整叶以上均一致密实变影-常规剂量激素疗效不佳 高剂量疗法：冲击疗法 用于危重症和常规剂量激素治疗无效的MPP。 甲基泼尼松龙20-30mg/kg，3天，以后逐渐减量,谢谢大家！,
