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1、急性胸痛的诊断和鉴别诊断,济南市第五人民医院急救分中心 王立军,急性胸痛的定义,原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛 是急诊内科最常见的症状之一,门诊1%-2%主诉为胸痛 急诊内科5%-20%主诉为胸痛 三级医院20%-30%主诉为胸痛,逐年增加的趋势,胸痛的临床特点,临床表现差异大 病因多样复杂（心源性、非心源性） 危险性差异大（致命性、非致命性） 时间依赖性强,急性胸痛,非致命性,心源性,非心源性,心源性,非心源性,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,心脏挤压伤,急性肺栓塞,张力性气胸,稳定型心绞痛,急性心包炎,心肌炎,-,呼吸系统疾病,胸壁疾病,消化系统疾病,纵膈疾病,精神神经源性,致命性
2、,致命性,非致命性,致命性,急性胸痛的病因和分类,急性胸痛流行病学,急性胸痛流行病学调查资料,急性胸痛的诊断和鉴别思路,详问 病史,体格 检查,辅助 检查,相互结合 快速诊断,急性胸痛的诊断和鉴别思路,病史 现病史： 疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系 既往史 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 其他病史,急性胸痛的诊断和鉴别思路,体格检查 全面体检 心肺为重 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度 心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心音强度 血管：颈静脉怒张、脉搏 神
3、经系统：运动异常,急性胸痛的诊断和鉴别思路,重要的症状和体征 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性疼痛，脉搏或血压差异：急性主动脉夹层,急性胸痛的诊断和鉴别思路,重要的症状和体征 胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停：PE 突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸 呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型,急性胸痛的诊断和鉴别思路,重要的辅助检查 常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶学、胸片 有目的检查：
4、心肺超声（床旁）、CT(胸部、肺动脉、主动脉、冠状动脉)、MRI,常见致命性急性胸痛,急性冠脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛（UA) 急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,Unstable angina （狭窄率10%）,ECG,Acute Reperfusion,History Physical Exam,NSTEMI （狭窄率20-40%）,STEMI （狭窄率90%）,60%,40%,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征诊断流程,急性肺栓塞,定义 以各种栓子
5、堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 临床表现 呼吸困难（90%），活动后明显 胸痛（88%），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛 咯血（30%） 咳嗽（50%） 晕厥（13%) 典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约20%,急性肺栓塞,表. 急性肺栓塞筛查量表,注：0-3分为低度可疑，4-10分为中度可疑，11分为高度可疑,急性肺栓塞,可疑高危肺栓塞诊断流程,急性肺栓塞,可疑非高危肺栓塞诊断流程,肺栓塞,图. 主肺动脉及左右分支栓塞(病例),患者，男，29岁。“胸闷、胸痛二十一小时”入院,主动脉夹层,图. 主动脉夹层分型
6、,指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间，形成夹层血肿 分型（Debakey和Stanford分型）,主动脉壁炎症反应,高血压 动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉 中层退行性变,急性主动脉夹层,主动脉 夹 层,急性主动脉夹层病因,主动脉夹层,临床表现特点 96患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛 心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等 辅助检查 经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83，特异性
7、63-93 主动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症,急性主动脉夹层,图. 主动脉夹层（DeBakey型 ）(病例) 患者，男，41岁。“突发胸痛1个半小时”入院,非致命性急性胸痛,心血管系统疾病,冠心病 稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂 主动脉狭窄、关闭不全 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等,心血管系统疾病,先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 心肌
8、病 可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 肺动脉疾病 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作 心脏神经症 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效,胸壁病变,皮肤及皮下组织疾病 皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛 带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周 神经系统疾病 肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛 神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致 胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓
9、或神经根 胸部肋间神经痛,胸壁病变,肌肉病变 外伤 肌炎、皮肌炎 流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战 骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤,呼吸系统疾病,临床特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变,呼吸系统疾病,胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 气管、支气管疾病 支气管炎、支气管肿瘤 肺部疾病 炎症、结核、肿瘤,消化系统疾病,食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室,纵膈疾病,纵隔肿瘤 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等,腹腔脏器疾病,膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死,其他,肩关节及其周围组织疾病,Thank you!,
