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1、暑 湿,广州中医药大学温病教研室 陈银环,一、概述,定义:暑湿是感受暑湿病邪引起,初起以暑湿阻遏肺卫为主要证候的一种急性外感热病。 初起证候表现:寒热、头胀、胸闷、身体痛楚为主要表现。 发病季节:多发于夏季或夏秋之交。,前人对本病的认识,前人多将暑湿放在暑病或暑温中论述。 内经“因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言,体若燔炭”。 金匮要略: “太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛”。 “太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之”。 “太阳中暍,身热疼痛而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂散主之” 宋代陈无择三因方“暑湿者,恶寒反热,自汗,关节尽痛,头目昏眩,手足倦怠,不自胜持
2、,此并伤暑湿所致也”,前人对本病的认识,明王纶明医杂著:“治暑之法,清心利小便最好”。 李东垣:清暑益气汤-实暑湿而设。 喻嘉言“凡治中暑病,不兼治其湿者,医之过也” 清 叶天士:“暑必兼湿” 王孟英:“暑多兼湿”,与现代医学的关系,发于夏季 上呼吸道感染 急性胃肠炎 钩端螺旋体病 夏季热 可参考暑湿辨证论治 登革热 肠伤寒 某些流行性乙型脑炎,二、病因病机,(一) 病 因 内因:正气虚弱,脾胃先伤,元气不足。 外因:外感暑湿病邪。 此外:贪凉饮冷易发暑湿兼寒。,(二)病机特点,1、发病急骤,初起以寒热、身痛等暑湿郁遏卫气或暑湿兼寒束表证候为主。 2、继之进入气分,蒸腾上、中、下三焦。 3、既
3、有暑热之性易耗津伤气、化燥化火、伤络动血、郁结发黄等病机变化暑热见症突出 又有湿邪重浊粘滞易困阻中焦湿邪郁阻。 4、暑湿化热后,进入营血分,病变与暑温邪在营血阶段相似。,(三)病变过程示意图,暑湿病邪,初起暑湿在卫 暑伤肺络 邪干胃肠 气分 困阻中焦 弥漫三焦 暑湿伤气 营血分与暑温相似,三、诊断要点,1、发病季节:夏令酷暑湿盛季节。 2、起病急骤,初起以暑湿郁阻肺卫证候为主,表寒内郁暑湿者亦多见。 3、临床:发热、心烦、尿赤暑热内盛 兼有湿邪内阻的表现。 4、病程中可有出血、发黄之变证。,本病应与暑温、湿温和伏暑等作鉴别。,四、鉴别诊断,伏暑、暑温、湿温,正本一源,前后互参,不可偏执,五、辨
4、治原则,基本治法:清暑热、化湿浊 调气机、和脾胃 结合病变部位和兼变症对证治疗 暑湿化燥化火则可参考暑温证治,六、辨证论治,暑湿伤卫 邪干胃肠 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑伤肺络 暑湿伤气 暑湿余邪未尽,1、暑湿伤卫,病机:暑湿郁遏卫气分 证候: 阳暑身热,汗出,微恶寒,头痛胀重, 身重肢节酸楚,脘痞,口不渴, 舌红,苔白腻或微黄腻,脉浮数或濡数。 阴暑发热无汗,恶寒甚则寒战,身形拘急, 身重疼痛,脘痞,心烦,时有呕恶, 苔腻,脉浮弦或浮紧。 辨证要点:发热恶寒,身重肢痛,脘痞苔腻,治法:透邪达表,涤暑化湿 方药:卫分宣湿饮或新加香薷饮,香薷疏表散湿 青蒿清解暑邪、透解湿邪 鲜荷叶清暑利湿
5、滑石、茯苓、通草、淡竹叶、冬瓜皮淡渗湿热 杏仁宣通肺气,香薷疏表散湿 银花、连翘清热涤暑 厚朴行气化湿 扁豆花消暑化湿,临床运用,如寒郁或湿邪不甚香薷可减量; 寒郁甚而无汗者选加荆芥、防风等; 湿郁较甚者选加苏叶、藿香、佩兰、生姜皮 汗出明显者应弃用香薷; 可用苏叶、藿香代替香薷;,暑热较甚而躁烦者选加黄连、栀子、莲子心 口干明显者加芦根、花粉 咽喉肿痛者加牛蒡子、连翘、射干、马勃、桔 梗、甘草,或配银翘马勃散 头痛甚者加蔓荆子、柴胡、野菊花 肢体重痛明显者加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮 兼咳嗽者选加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗 有呕恶者选加竹茹、苏叶、姜半夏,【病例】,谢男,20岁。因发热、咳嗽5天于
6、7月29日就诊 5天前外出受暑,晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛,随后出现发热、咳嗽;服止咳退热药未效,仍咳嗽频作、发热(38.6)、咽痒、痰白、胸闷脘痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象:WBC 6.4109/L,N 56%,L 44%;胸透无异常。 中医诊断:暑湿 辨证:暑湿伤卫,寒邪外束,肺气失宣,治法:疏表化湿,清暑宣肺 方药:新加香薷饮加减 处方:香薷10 厚朴5 鲜扁豆花20 银花15 连翘15 桑叶10 杏仁10 川贝10 牛蒡子10 效果:4剂后咳嗽显著减少,寒热解,口干转润 原方去厚朴继进3剂而愈,【案例】,患者,男性,44岁,初诊日期:1986年8月14
7、日。 主诉:高热,头痛、身痛3天。 病史:患者于8月12日“感冒”起病,初见发热,微恶风寒,头痛,身痛,咽喉不适,胸闷脘痞,心烦尿黄,全身疲乏等。因插秧繁忙,末予就诊,自服解热止痛散,银翘解毒丸治疗。第二天,病情加重。恶寒消失,发热升高,体温达39,持续不退,午后尤甚,汗出较多,心烦口渴,脘痞腹胀。就诊于当地卫生院,经用复方安基比林,四环素等,仍无改善。并见咳痰带血,大便溏烂,小便短赤,面赤,胸闷,舌红苔黄滑,脉滑数。 胸部X线透视报告:右下肺片状阴影。 血分析:WBC:10.0109/L MO+GR%:69%,2、暑湿弥漫三焦,证候 上焦:身热,面赤,头晕、耳聋,咳痰带血, 中焦:不甚渴饮,
8、胸闷脘痞,恶心呕吐, 下焦:大便溏臭,小便短、舌红赤 舌脉:苔黄腻,脉滑数 治法 清暑祛湿,宣通三焦 方药 三石汤温病条辨,杏仁宣开上焦肺气 石膏、竹茹清泄中焦邪热 滑石、寒水石、通草清利下焦湿热 银花、金汁涤暑解毒,临床运用,若热闭上焦心包为主者可配合加味清宫汤和紫雪丹 若湿热蒙蔽上焦心包为主者可配合菖蒲郁金汤和安宫牛黄丸,暑温弥漫三焦,舌滑微黄,邪在气分者,三石汤主之。邪气久留,舌绛苔少,热搏血分者,加味清宫汤主之;神识不清,热闭内窍者,先与紫雪丹,再与清宫汤。,临床运用,若以上焦暑湿蕴肺为主者配合杏仁汤加减 若伤及肺络而见痰中带血者加用白茅根、仙鹤草、竹沥、藕节、丝瓜络等 若以暑湿困阻中
9、焦为主者配合杏仁石膏汤,黄疸脉沉,中痞恶心,便结尿赤,病属三焦里证,杏仁石膏汤主之,临床运用,若暑湿下注大肠而致暑泻明显者配合桂苓甘露饮或连朴饮加减 若暑湿积滞肠道明显者配合枳实导滞汤或宣清导浊汤加减 若暑湿流注小肠膀胱致小便不畅明显者配合导赤散或茯苓皮汤加减 若气分暑湿未解,暑热又入血分而出斑疹者 配合犀角地黄汤加减,【案例】,患者,男性,44岁,初诊日期:1986年8月14日。 主诉:高热,头痛、身痛3天。 病史:患者于8月12日“感冒”起病,初见发热,微恶风寒,头痛,身痛,咽喉不适,胸闷脘痞,心烦尿黄,全身疲乏等。因插秧繁忙,末予就诊,自服解热止痛散,银翘解毒丸治疗。第二天,病情加重。恶
10、寒消失,发热升高,体温达39,持续不退,午后尤甚,汗出较多,心烦口渴,脘痞腹胀。就诊于当地卫生院,经用复方安基比林,四环素等,仍无改善。并见咳痰带血,大便溏烂,小便短赤,面赤,胸闷,舌红苔黄滑,脉滑数。 胸部X线透视报告:右下肺片状阴影。 血分析:WBC:10.0109/L MO+GR%:69%,案例分析,中医诊断:暑湿 初证:暑湿阻遏肺卫 现证:暑湿弥漫三焦 治法:清暑化湿,宣通三焦 处方:飞滑石15g,生石膏(先煎)40g,寒水石(先煎)30g,杏仁10g,竹茹10g,金银花10g,白通草10g,黄连6g,黄芩12g,橘红9g,水煎服,日一剂,分两次服用。 疗效:治疗5天退热,再用清涤余邪
11、,宣肺止咳之法善后,3、暑湿伤气,证候 身热(多为低热,或发热不甚),自汗, 心烦,口渴,胸闷气短,四肢困倦, 神疲乏力,小便短赤,大便溏薄, 舌苔腻,脉大无力或濡滑带数。 治法 清暑化湿,益气和中,方药东垣:清暑益气汤,党参、黄芪、甘草益气固表 当归养血和阴 苍术、白术健脾燥湿 泽泻利水渗湿 麦冬、五味子养肺生津 黄柏泻火存阴 青皮、陈皮理气和中 六曲和胃消食 升麻、葛根发散表热,升举清气,【病例】,青年男性,5月底因脑血管畸形出血行介入治疗,随后出现发热,经治疗好转出院。7月份开始再次发热,低热为主,当地医院用青霉素等抗菌素治疗,效果不佳转我院治疗。 入院:低热,精神倦怠,面色苍白,少气懒
12、言,纳差,便溏,舌淡红苔白微腻,脉沉细。 心脏可闻及明显杂音,血沉、CRP升高,PPD试验阴性,心脏彩超示感染性心内膜炎。,【病例】,卢儿,3岁,8月7日初诊 患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸,以后发热持续不退,伴肌肉疼痛,双下肢瘫痪,不能坐立,在某医院治疗一直不能退热,体温3940,每于下午或夜间为甚,无汗出,晨起热退,胃纳可,口渴,尿多色黄,消瘦,极度疲倦,舌红而干苔少,脉细数无力。,临床运用,东垣清暑益气汤证:以气虚为主,阴伤为次,湿邪较甚 王氏清暑益气汤证:以阴津损伤为主,有气随液伤的表现,病邪以暑热为主,湿邪甚少 若暑湿尚较盛,可去当归、苍术之温燥,人参以太子参或西洋参代。 本方温
13、燥药物较多,应辨证确当方可予之,正如吴鞠通所言:“虚者得宜,实者禁用,汗不出而但热者禁用”,尤拙吾也认为“若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者,则不可混投也”。,4、暑湿余邪未净,【证候】 暑湿悉减,低热未除口渴不甚,头目不清, 昏眩微胀,舌淡红,苔薄白。 【治法】 清化暑湿余邪 【方药】 清络饮加减 西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮清解暑热,利湿 扁豆花、鲜荷叶清暑化湿 竹叶心清心利水,临床运用,若病变过程中湿邪较盛,后期表现余湿留扰,脾胃不醒,脘闷知饥不食者用五叶芦根汤加减。 若暑湿未尽,气阴耗伤配合薛氏参脉汤,或以竹叶石膏汤加减 若邪气已尽,但肺胃阴伤未复可沙参麦冬汤加减,六、辨证论治,暑 湿,暑湿、湿温、伏暑,正本一源, 前后互参,不可偏执,暑多兼湿,再见,